Wniosek o wydanie karty stałego pobytu

Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU

Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU

strona 1 z 7

.................................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

....................................................................................

(stamp of the authority receiving the application) /

2024-10-26

(cachet de l'autorité qui reçoit la demande)/

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7

Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7

Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7

Wniosek wypełnia się w języku polskim

The application should be filled in Polish language

La demande doit être remplie en langue polonaise

fotografia / photo / photographie(35 mm × 45 mm)

WNIOSEK O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU

APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE PERMANENT RESIDENCE CARD

DEMANDE DE DÉLIVERANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT*

do / to / à ............................................................................................................................................................................................ Urząd Wojewódzki w Warszawie /

(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES

wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms):

Kowalski

2. Nazwiska poprzednie (w tym rodowe) / Previous surnames (including family name) / Noms précédents (y compris le nom de famille):

Nowak

3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms):

Jan

4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père:

Stanisław

5. Imię matki / Mother's forename / Prénom de la mère:

Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance:

1990-05-15 / /

7. Płeć / Sex / Sexe:*

Mężczyzna

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:

Warszawa

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays):

Polska

10. Obywatelstwa / Citizenships / Nationalités:

Polskie

* Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7.