Wniosek o wydanie karty stałego pobytu członkowi rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa

Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKOWI RODZINY STWA WIEL

Strona 1 z 7

.................................................................................... ........................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année 2024 miesiąc / month / mois 03 dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande)

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) 2024-03-15

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7

fotografia / photo / photographie

(35 mm x 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise

WNIOSEK O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ

APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE PERMANENT RESIDENCE CARD TO A FAMILY MEMBER OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND

DEMANDE DE DÉLIVERANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT À UN MEMBRE DE LA FAMILLE D'UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD

do / to / à Urząd Wojewódzki w Warszawie (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): Nowak

2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents: Kowalczyk

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): Anna Maria

4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: Jan

5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: Krystyna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 1985-04-22 7. Płeć / Sex / Sexe:* K

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Warszawa

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): Polska

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Polska

* Patrz: POUCZENIE - str. 7 / see: INSTRUCTION - page 7 / voir: INSTRUCTION - page 7.

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* mężatka

12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): 85042212345

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

1. Seria / Series / Numer / Number / Série: ABC Numéro: 1234567

2. Data wydania / Date / / 3. Data upływu / / ważności / Expiry of issue / Date de 2020-01-15 date / Date de validité: 2025-01-15

4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Urząd Miasta Warszawa

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: 15 Number / Numéro d'appartement: 10

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-500 -

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent X

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: 15 Number / Numéro d'appartement: 10

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-500 -

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat z obywatelem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej/stay in the territory of the Republic of Poland in the last 5 years with a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland /séjour sur le territoire de la République de Pologne au cours des cinq dernières années en accompagnement d'un citoyen du Royaume- Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord X

(wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywał lub do której dołączył, a także okresy wspólnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member has stayed or whom he/she has joined and also periodes of stay with the above-mentioned person in the territory of the Republic of Poland and breaks between the stays exeeding 6 months a year and their reasons) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille a séjourné ou laquelle il a rejoint ainsi que les périodes du séjour conjoint sur le territoire de la République de Pologne et les interruptions de ce séjour dépassant au total 6 mois par an et leur raisons) John Smith 1980-05-10 Brytyjskie Warszawa, ul. Kwiatowa 12/3 2019-01-15 - obecnie

inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande:

Małżeństwo z obywatelem Zjednoczonego Królestwa

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

Akt małżeństwa

Paszport

Zdjęcie

Potwierdzenie zamieszkania

Zaświadczenie o niekaralności

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 2024-03-15

(podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function / / and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande: 2024-03-15 Jan Kowalski Inspektor

(podpis) / (signature) / (signature)

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande)

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a permanent residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales

Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / 1234567

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / 7654321

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, / / function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du 2024-03-20 Maria Nowakowska Starszy Inspektor fonctionnaire qui instruit le dossier:

(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the / / decision / Décision dèlivrée le: 2024-04-01

Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: 123/456/2024

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / / signature du destinataire de la décision: 2024-04-05

(podpis) / (signature) / (signature)

Wydana karta stałego pobytu / Issued permanent residence card / Carte de séjour permanent délivrée

Seria / Series / Série: DEF Numer / Number / Numéro: 8765432

Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance: 2024-04-05 Expiry date / Date de 2034-04-05 validité:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Urząd Wojewódzki w Warszawie

Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu / Date and signature of the person receiving the / / permanent residence card / Date et signature du destinataire de la carte de séjour permanent: 2024-04-05

(podpis) / (signature) / (signature)

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE

(podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)