Wniosek o wydanie lub wymianę dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu

Strona 1 z 8

                                                                                 ..............................................................................................

                                  .....................................................................(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /(stamp of the authority receiving the application) / (cachet de                 l'autorité qui reçoit la demande)                                                rok / year / année      miesiąc / month / mois     dzień / day /                                                                                                         2024                      10                   26jourWarszawa 01-01-2024 /(place and date of submission of the application) /(lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniemzamieszczonym na stronie 8

Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

Wniosek wypełnia się w języku polskimThe application should be filled in Polish languageLa demande doit être remplie en langue polonaise

                                          fotografiaphotophotographie(4,5 cm x 3,5 cm)

WNIOSEK*O WYDANIE / WYMIANĘAPPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENTDEMANDE DE DÉLIVERANCE / D'ÉCHANGE(niepotrzebne skreślić/ delete as appropriate/ rayer la mention inutile)

dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytuof the document certifying the permanent residence rightdu justificatif du droit de séjour permanent

dotyczący / concerning / concernant:

obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / un ressortissant d'un État membre del'Union européenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non­EU European EconomicArea country / un ressortissant d'un État de l'Espace économique européenne non membre de l'Union européenne

obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osóbna podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi / citizen of a state which is not aparty of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreementsconcluded by this state with the European Community and its M ember States / un ressortissant d'un État n'étant pas une des parties del'accord sur l'Espace économ ique européen qui peut bénéficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entrecet état d'une part et la Communauté européenne et ses États membres d'autre part

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw, posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw /family member of the European Union citizen or the citizen of the above­mentioned states, who has the citizenship of the European Unionor the above­mentioned states / un membre de la famille d'un ressortissant de l'Union européenne ou d'un ressortissant des États visés ci­dessus, étant ressortissant de l'Union européenne ou ayant la nationalité des États visés ci­dessus

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

do / to / à ...........................................................................................................Urząd Wojewódzki w Warszawie /(name of the authority the application is submitted) / (d énomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLESwypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko / Surname / Nom:Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /Noms pr éc édents:Nowak

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom(prénoms):Jan

* Patrz: POUCZENIE ­ str. 8 / see: INSTRUCTION ­ page 8 / voir: INSTRUCTION ­ page 8.

Strona 2 z 8

4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père:Adam

5. Imię matki / Mother's name / Prénom de lamère:Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date denaissance: 19.03.1980                                7. Płeć / Sex / Sexe:*M

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance:Warszawa

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) /Country of birth (name of the country) / Paysde naissance (appellation du pays):Polska

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:Polskie

11. Stan cywilny / Marital status / Situation defamille:*Żonaty

12. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signesparticuliers:Brak

13. Numer ewidencyjny PESEL (jeśli zostałnadany) / PESEL number (if granted) /Numéro PESEL (si attribué)80031912345

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆI OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYINGTHE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENTJUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Docum ent type / Type de:document:Paszport

2. Seria / Series / Numer / Number /Série: Numéro:ABC 123456

3. Data wydania /Date Data upływuof issue / Date de délivrance: 10.10.2010 ważności / Expiry 10.10.2020

4. Organ wydający / Issuing authority /Délivré par:Urząd Wojewódzki w Warszawie

5. Liczba wpisanych osób / Number ofentered persons / Nombre de personnes inscrites:1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESSOF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSEDU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité:Warszawa

2. Ulica / Street / Rue:Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro 4. Numer mieszkania /du bâtiment: Apartment Number / Numéro10 15d'appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:00-100

* Patrz: POUCZENIE ­ str. 8/ see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION ­ page 8.

Strona 3 z 8

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ /REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSEDU DOM ICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / séjour temporaire de plus de 3 mois

1. Miejscowość / City / Localité:Warszawa

2. Ulica / Street / Rue:Kwiatowa

3. Numer domu / House Number / Numéro 4. Numer mieszkania /du bâtiment: Apartm ent Num ber / Numéro5 20d'appartem ent:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:01-200

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATIONDE LA DEM ANDE(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

I. o wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / for the issue of the document certifyingthe permanent residence right / de délivrance du justificatif du droit de séjour permanent:

a) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat / stay in the territory of the Republic of Poland within thelast 5 years / séjour sur le territoire de la République de Pologne pendant les 5 dernières années:

(podać okresy pobytu, cele pobytu w poszczególnych okresach oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny / provide periods ofstay, purposes of stay in individual periods, as well as breaks between the stays exceeding 6 months a year and their reasons / indiquer les périodes de séjour, objectifs duséjour dans ces périodes et les interruptions du séjour dépassant au total 6 mois par an ainsi que leur raison)

01.01.2019 - 31.12.2019 Praca

01.01.2020 - 31.12.2020 Praca

01.01.2021 - 31.12.2021 Praca

01.01.2022 - 31.12.2022 Praca

01.01.2023 - 31.12.2023 Praca

Brak przerw w pobycie.

b) inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande:

Posiadam stabilną pracę i rodzinę w Polsce.

c) utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of the document certifying thepermanent residence right held so far / perte du justificatif du droit de séjour permanent possédé jusqu'à présent

* Patrz: POUCZENIE ­ str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION ­ page 8.

Strona 4 z 8

II. o wymianę dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / for the replacement of the documentcertifying the permanent residence right / d'échange du justificatif du droit de séjour permanent:

1. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying thepermanent residence right / Raison de l'échange du justificatif du droit de séjour permanent:(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant

uszkodzenie lub zaistnienie okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or circumstancesobstructing the identification of the holder / endommagement ou circonstances rendant impossible de constater l'identité du titulaire

upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validité

inne / other / autres

Zmienione nazwisko.

2. Poprzedni dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Former document certifying the permanent residence right / Justificatifprécédant du droit de séjour permanent:

Seria / Series/ Numer / Number /Série: Numéro:XYZ 987654

Data wydania /Date of issue / Délivré le: 05.05.2015

Data upływu ważności: /Expiry date / Expire le: 05.05.2025

Organ wydający /Issuing authority /Délivré par:Urząd Wojewódzki w Krakowie

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Akt małżeństwa

2. Dowód osobisty

3. Zdjęcie

4. Potwierdzenie opłaty

5. Zaświadczenie o zatrudnieniu

6.  

7.  

8.  

9.  

10.  

11.  

12.  

13.  

* Patrz: POUCZENIE ­ str. 8/ see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION ­ page 8.

Strona 5 z 8

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all datacontained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demandesont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur:26.10.2024

                                                                                                                .......................................................................................................................                                                                                                                (podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoitla demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prénom, fonction et 26.10.2024signature de la personne qui reçoit la demande:

                                                                                                                ...........