Wniosek o wydanie lub wymianę karty pobytu

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Klucze: adres zameldowania, cudzoziemiec, dane osobowe, decyzja, dokument podróży, instrukcja, karta pobytu, odciski palców, oświadczenie, system, terminy, wniosek, wymiana karty pobytu, załączniki

Wniosek o wydanie lub wymianę karty pobytu jest dokumentem, który służy do uzyskania lub wymiany karty pobytu w konkretnej sytuacji. Może być składany przez osoby przebywające na terenie kraju, które spełniają określone warunki. Procedura składania takiego wniosku może wymagać dostarczenia określonych dokumentów i spełnienia pewnych kryteriów.

Załącznik nr 13 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ KARTY POBYTU

................................................................................... .............................................................................. / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / (stamp of the authority accepting the application) / месяц day / jour / (cachet de l’organe qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку) ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa 2023-10-26 (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6 / Prior to filling the application please familiarise yourself with the notes on page 6 / Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6 / Fotografia / Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 6 Photo / Photo / Фото (35 mm x 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim / The application should be filled in Polish language / La demande doit être remplie en langue polonaise / Заявка заполняется на польском языке

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ* KARTY POBYTU / APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF RESIDENCE CARD* / DEMANDE DE DÉLIVRANCE* / D’ÉCHANGE* DE LA CARTE DE SÉJOUR* / ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ* / ЗАМЕНУ* ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО (* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer le mention inutile /* ненужное вычеркнуть)

do / to / à / к ....................................................................................................................... Mazowiecki Urząd Wojewódzki / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) / (название органа к которому составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущие фамилии: Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: Kowalewski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя (имена): Józef

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: Stanisław

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: Anna

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de / 9. Płeć / Sex / Sexe / naissance / Дата рождения: 1990-05-15 Пол: M

rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / jour / mois / месяц день

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: Warszawa, Polska

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / Страна рождения (название государства): Polska

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité / Гражданство: Polska

13. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: Żonaty

14. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Secial marks / Signes particuliers / Особые приметы: Blizna nad lewą brwią

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) Contact phone number (not required) / Numéro de téléphone pour le contact (facultatif) / Номер контактного телефона (необязательно): +48 123 456 789

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE L’ÉTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦА

Typ dokumentu / Type of document / Type de document / Тип документа: Paszport

Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: ABC Numéro / Номер: 1234567

Data wydania / Date of / Data upływu ważności / / issue / Date de délivrance / 2020-01-10 Expiry date / Date de Дата выдачи: rok / year / année / miesiąc / month / mois / dzień / day / validité / Дата 2025-01-10 rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / год месяц jour / день истечения срока месяц jour / день действия:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: Urząd Miasta Warszawa

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: 0

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULÉ POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / АДРЕС ПРОПИСКИ ПОСТОЯННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЛИ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: Mazowieckie

2. Powiat / District / District / Повет: Warszawski

3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: Warszawa

4. Miejscowość / Town / Localité / Населенный пункт: Warszawa

5. Ulica / Street / Rue / Улица: Marszałkowska

6. Numer domu / House number / Numéro du 7. Numer mieszkania / bâtiment / Номер дома: 12 Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 5

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / – Почтовый индекс: 00-123

D. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSLITEJ POLSKIEJ / INFORMATION ON CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / INFORMATIONS SUR LE SÉJOUR ACTUEL EN RÉPUBLIQUE DE POLOGNE / ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕБЫВАНИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В РЕСПУБЛИКЕ ПОЛЬША

Posiadam: / I possess: / J’ai: / Имею: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

X zezwolenie na pobyt czasowy

zezwolenie na pobyt stały

zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE

pobyt tolerowany

ochronę czasową

wizę krajową

wydane przez: / issued by: / délivrée par: / bыданное: Mazowiecki Urząd Wojewódzki

(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’organe) / (название органа)

Data wydania / Date of issue / / Date de délivrance / Дата выдачи: 2022-05-10 rok / year / année / miesiąc / month / dzień / day / jour / день год mois / месяц

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Jan Kowalski / (signature of the applicant) / (signature de la demandeur) / (подпись заявителя)

Podpis nie może wychodzić poza ramki. The signature should be within the box. La signature ne doit pas dépasser l’encadrement. Подпись не должна выходить за границы рамки.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and / surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: 2023-10-26 Jan Kowalski rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день

Jan Kowalski / (signature) / (signature) / (подпись)

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ

1. Poprzednia karta pobytu / Previous residence card / Carte de séjour 3. Proszę o wymianę karty pobytu ze względu na / Please replace my précédente / Предыдущий вид на жительство: residence card due to / Veuillez remplacer ma carte de séjour à cause de / Прошу заменить вид на жительство, учитывая: Zmiana danych

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Seria / Series / Numer / DEF X Zmiana danych zawartych w karcie Série / Серия: ABC Number / 7654321 Numéro / Номер:

change of data entered in the current residence card / changement de données contenues dans le curant document / изменение данных, помещенных в прежнем виде на жительство

Data wydania / Date / Zmiana wyglądu uniemożliwiająca ustalenie tożsamości of issue / Date de délivrance / 2021-03-15 rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / jour / Дата выдачи: mois / месяц день

change of the look preventing the determination of the identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu / изменение изображения лица владельца вида на жительство по отношению к изображению лица, помещенного в этом виде на жительство в утруждающей или невозможной степени идентифицировать владельца вида на жительство

Data upływu ważności / / Uszkodzenie karty Expiry date / Date de validité / 2024-03-15 rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / jour / Дата истечения срока mois / месяц день действия:

damage of the residence card / повреждение вида на жительство

Organ wydający / Mazowiecki Urząd Wojewódzki Issuing authority / Utrata Karty Autorité de délivrance / Выдан органом:

loss of residence card / perte de la carte de

Przjęcie przez RP odpowiedzialności za ochronę międzynarodową Przejście odpowiedzialności za ochronę międzynarodową na inne państwo UE the assumption of responsibility of the the assumption of Republic of Poland for international protection of the holder of a responsibility of another EU Member State for international residence card issued pursuant to the decision to grant a residence protection of the holder of a residence card issued pursuant to the permit for EU long-term resident / la prise en charge par la decision to grant a residence permit for EU long-term resident / la République de Pologne pour la protection internationale du prise en charge par un autre pays membre de l’UE pour la titulaire d’une carte de séjour délivrée suite à la décision de protection internationale du titulaire d’une carte de séjour délivrer le permis de séjour de résident de longue durée – UE / délivrée suite à la décision de délivrer le permis de séjour de принятие Республикой Польша ответственности по résident de longue durée – UE / принятие другим членским международной защите владельца вида на жительство, государством Европейского Союза ответственности по выданного в связи с предоставлением разрешения на международной защите владельца вида на жительство, пребывание долгосрочного резидента ЕС

2. Proszę o wydanie karty pobytu / Please issue a residence card / Veuillez me délivrer une carte de séjour / Прошу выдать вид на жительство: Upływ terminu ważności karty (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

due to the expiry of validity period for residence card / à cause de l’expiration de la période de validité de la carte de séjour / учитывая истечение срока действия вида на жительство

X Upływ terminu ważności karty Dla cudzoziemca będącego członkiem rodziny repatrienta for a foreigner who is a repatriate’s closest family member / pour un étranger qui est membre de la famille immédiate de la personne rapatriée / для иностранца, являющегося ближайшим членом семьи репатрианта

Po złożeniu wniosku o wydanie lub wymianę karty pobytu konieczne jest oczekiwanie na decyzję organu odpowiedzialnego. Pozytywne rozpatrzenie wniosku umożliwi posiadanie nowej karty pobytu lub wymianę poprzedniej. Należy pamiętać o terminowości oraz spełnieniu wszystkich warunków, aby cała procedura przebiegła sprawnie i zgodnie z obowiązującymi przepisami.