Wniosek o wydanie lub wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

Załącznik nr 10

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLACUDZOZIEMCA

.................................................................................... ................................................................................. (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку) 2024 / 10 / 27 rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день (Warszawa i 27.10.2024 złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniemzamieszczonym na stronie 6 /Prior to filling the application please familiarise the instruction with the notes on page 6 /Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6 /Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 6

Wniosek wypełnia się w języku polskim /The application should be filled in Polish language /La demande doit être remplie en langue polonaise /Заявка заполняется на польском языке

Fotografia /Photo / Photo / Фото(35 mm x 45 mm)

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ*POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA /APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OFPOLISH TRAVEL DOCUMENT FOR FOREIGNER /DEMANDE DE DÉLIVRANCE* / D’ÉCHANGE*D’UN DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS POUR UN ÉTRANGER /ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ* / ЗАМЕНУ* ПОЛЬСКОГО ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ДЛЯ ИНОСТРАНЦА

(* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer la mention inutile / * ненужное вычеркнуть)

do / to / à / к ...........................................................................................................................(Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie organu, do którego jest składany wniosek) /(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) / (название органак которому составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉESDE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalska

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Nomsprécédents / Предыдущие фамилии: Malinowska

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille /Родовая фамилия: Wiśniewska

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) /Имя (имена): Anna Maria

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name(names) / Prénom (prénoms) précédents /Предыдущие имя (имена): Maria

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /Имя отца: Jan

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère /Имя матери: Krystyna

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / / / 9. Płeć / Sex / Sexe /Дата рождения: 1980.05.10 Пол: K

rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day /mois / месяц jour / день

10. Miejsce urodzenia / Place of birth /Lieu de naissance / Место рождения: Kijów

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Countryof birth (name of the country) / Pays denaissance (appellation) / Страна рождения(название государства): Ukraina

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité /Гражданство: Ukraina

13. Stan cywilny / Marital status / État civil /Семейное положение: Zamężna

14. Rysopis / Description / Signalement /Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост: 170 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signesparticuliers / Особые приметы: Brak

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) /Contact phone number (not required) / Numéro detéléphone pour le contact (facultatif) / Номерконтактного телефона (необязательно) +48 123 456 789

B. TOWARZYSZĄCY CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNIZNAJDUJĄCY SIĘ POD JEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANYING THE FOREIGNEROR OTHER MINORS UNDER HIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNESMINEURES QUI ACCOMPAGNENT L’ÉTRANGER ET SE TROUVENT SOUS SAPROTECTION / СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ИНОСТРАНЦА ДЕТИ ИЛИ ДРУГИЕНЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ, НАХОДЯЩИЕСЯ ПОД ЕГО ПРИСМОТРОМ

2010.07.05 / Polska, Warszawa / Date / country,Jan Kowalski / Name (names) and Syn / Degree ofM / Sex / place of birth / Date / pays de naissance,Sexe / Пол lieu de naissance / Дата / страна, место(имена) и фамилия родства1234567

C. ul. Polna 12/3, 00-001 Warszawa ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTINGOVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULÉ POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOURTEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / АДРЕС ПРОПИСКИ ПОСТОЯННОГО ПРЕБЫВАНИЯИЛИ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ

1. Województwo / Voivodship /Voïvodie / Воеводство: Mazowieckie

2. Powiat / District / District / Повет: Warszawa

3. Gmina / Municipality / Commune /Гмина: Warszawa

4. Miejscowość / City / Localité /Населенный пункт: Warszawa

5. Ulica / Street / Rue / Улица: Polna

6. Numer domu / House number /