Wniosek o wydanie lub wymianę polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca

Załącznik nr 11

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA

...................................................................................

.............................................................................. / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 2024 / year / année / год 10 / month / mois / 22 / (stamp of the authority accepting the application) / месяц day / jour / день

(cachet de l’organe qui reçoit la demande) /

(печать органа, принимающего заявку)

(Warszawa, 22.10.2024) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5 / Prior to filling the application please familiarise the instruction with the notes on page 5 / Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 5 / Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 5 Fotografia / Photo / Photo / Фото Wniosek wypełnia się w języku polskim / The application should be filled in Polish language / (35 mm x 45 mm) La demande doit être remplie en langue polonaise / Заявка заполняется на польском языке

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ* POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA / APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF POLISH IDENTITY DOCUMENT OF FOREIGNER / DEMANDE DE DÉLIVRANCE* / D’ÉCHANGE* D’UN DOCUMENT D’IDENTITÉ POLONAIS POUR UN ÉTRANGER ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ* / ЗАМЕНУ* ПОЛЬСКОГО ДОКУМЕНТА УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ИНОСТРАНЦА (* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer la mention inutile / * ненужное вычеркнуть)

do / to / à / к Urząd Wojewódzki w Warszawie (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) / (название органа к которому составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущие фамилии: Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: Malinowski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя (имена): Józef

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: Stanisław

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: Anna

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / 1980 / / 9. Płeć / Sex / Sexe / Дата рождения: Пол: M

rok / year / année / год 05 / month / mois / 12 / day / месяц jour / день

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: Berlin

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / Страна рождения (название государства): Niemcy

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité / Гражданство: Niemieckie

13. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: Żonaty

14. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет:

180 cm Wzrost / Height / Taille / Рост:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы: Blizna nad lewą brwią

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) / Contact phone number (not required) / Numéro de téléphone pour le contact (facultatif) / Номер контактного телефона (необязательно): +48 123 456 789

B. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULÉ POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / АДРЕС ПРОПИСКИ ПОСТОЯННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЛИ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: Mazowieckie

2. Powiat / District / District / Повет: Warszawski

3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: Warszawa

4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: Warszawa

5. Ulica / Street / Rue / Улица: Marszałkowska

6. Numer domu / House number / 12 7. Numer mieszkania / Numéro du bâtiment / Номер дома: Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 34

8. Kod pocztowy / Postal code / Code 00-123 – postal / Почтовый индекс:

C. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ (podpis wnioskodawcy) / (signature of applicant) / (signature du demandeur) / (подпись заявителя)

Podpis nie może wychodzić poza ramki. The signature should be within the box. La signature ne doit pas dépasser l’encadrement. Подпись не должна выходить за границы рамки.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and / / surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: 2024-10-22 rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

D. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

Proszę o wydanie polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / I request to issue Polish identity document for a foreigner / Je demande de me délivrer un document d’identité polonais pour un étranger / Прошу выдать польский документ удостоверения личности иностранца (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)

dla małoletniego cudzoziemca urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywającego na tym terytorium bez opieki rodziców, który nie posiada dokumentu podróży / for a juvenile foreigner born in the territory of the Republic of Poland staying in this territory without parents, who does not have the travel document / pour un étranger mineur né sur le territoire de la République de Pologne, séjournant sur son territoire sans protection de ses parents et sans document de voyage / для несовершеннолетнего иностранца, рожденного на территории Республики Польша, находящегося на этой территории без присмотра родителей, у которого отсутствует проездной документ dla cudzoziemca, który nie posiada żadnego obywatelstwa i przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bez dokumentu podróży / for a foreigner, who does not have any nationality and stays in the territory of the Republic of Poland without a travel document / pour un étranger sans aucune nationalité, séjournant sur le territoire de la République de Pologne sans document de voyage / для иностранца, не имеющего какого- либо гражданства, и который пребывает на территории Республики Польша без проездного документа dla cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zaświadczenia, o którym mowa w art. 170 ustawy o cudzoziemcach / for a foreigner, who stays in the territory of the Republic of Poland on the basis of the certificate referred to in Art. 170 of the Act on Foreigners / pour un étranger, qui est présent sur le territoire de la République de Pologne sur la base du certificat visé à l’art. 170 de loi sur les étrangers / для иностранца, который пребывает на территории Республики Польша на основании свидетельства, о котором идет речь в ст. 170 Закона об иностранцах upływ terminu ważności polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / expiry of validity period for Polish identity document for a foreigner / expiration de la période de validité de document d’identité polonais pour un étranger / истечение срока действия польского документа удостоверения личности иностранца

Proszę o wymianę polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / I request for the replacement of Polish identity document for a foreigner /Je demande d’échanger un document d’identité polonais pour un étranger / Прошу заменить польский документ удостоверения личности иностранца (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствуjącą grafu)

zmiana danych umieszczonych w dotychczasowym dokumencie / uszkodzenie dokumentu / damage of the document / change of data entered in the current document / changement des endommagement du document / повреждение документа données contenues dans le curant document / изменение данных, помещенных в прежнем документе zmiana wizerunku twarzy posiadacza dokumentu w stosunku do utrata dokumentu / loss of the document / perte du document / wizerunku twarzy umieszczonego w tym dokumencie w stopniu потеря документа utrudniającym lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza dokumentu / change of appearance making difficult the determination of the identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu / изменение изображения лица владельца документа по отношению к изображению лица, помещенного в этом документе в утруждающей или невозможной степени идентифицировать владельца документа

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and / / surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: 2024-10-22 rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day /