Wniosek o wydanie lub wymianę zgody na pobyt tolerowany

Załącznik nr 14

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”

...................................................................................

.............................................................................. / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / (stamp of the authority accepting the application) / месяц day / jour / день (cachet de l’organe qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку)

Warszawa, 2023-11-15

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6 / Prior to filling the application please familiarise the instruction with the notes on page 6 / Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6 / Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 6

Fotografia / Photo / Photo / Фото (35 mm x 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim / The application should be filled in Polish language / La demande doit être remplie en langue polonaise / Заявка заполняется на польском языке

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ* DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY” / APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF DOCUMENT ‘PERMIT FOR TOLERATED STAY’/ DEMANDE DE DÉLIVRANCE* / D’ÉCHANGE* D’UN DOCUMENT «SÉJOUR TOLÉRÉ» / ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ* / ЗАМЕНУ* ДОКУМЕНТА «СОГЛАСИЕ НА ТОЛЕРАНТНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ»

(* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer le mention inutile / * ненужное вычеркнуть)

do / to / à / к ............................................................................................................................. Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) / (название органа к которому составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущие фамилии: Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: Wiśniewski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущие имя (имена): Piotr

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: Andrzej

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: Maria

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / / / 9. Płeć / Sex / Sexe / Дата рождения: Пол: 1990-05-10 M

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: Warszawa

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / Страна рождения (название государства): Polska

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité / Гражданство: Polskie

13. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: Kawaler

14. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет:

Wzrost / Height / Taille / Рост: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы: Brak

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) / Contact phone number (not required) / Numéro de téléphone pour le contact (facultatif) / Номер контактного телефона (необязательно): 123456789

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE L’ÉTRANGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРАНЦА

Typ dokumentu / Type of document / Type de document / Тип документа: Paszport

Seria / Series / Série / Numer / Number / Серия: Numéro / Номер: ABC 123456

Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance / Expiry date / Date de Дата выдачи: 2020-01-15 validité / Дата 2025-01-15 истечения срока действия:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: Urząd Miasta Warszawa

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: 0

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULÉ POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / АДРЕС ПРОПИСКИ ПОСТОЯННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЛИ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: Mazowieckie

2. Powiat / District / District / Повет: Warszawski

3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: Warszawa

4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: Warszawa

5. Ulica / Street / Rue / Улица: Marszałkowska

6. Numer domu / House number / 7. Numer mieszkania / Numéro du bâtiment / Номер дома: Apartment number / Numéro 12 d’appartement / Номер квартиры: 5

8. Kod pocztowy / Postal code / Code – postal / Почтовый индекс: 00-123

D. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / INFORMATION ON CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / INFORMATIONS SUR LE SÉJOUR ACTUEL EN RÉPUBLIQUE DE POLOGNE / ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕБЫВАНИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В РЕСПУБЛИКЕ ПОЛЬША

Posiadam zgodę na pobyt tolerowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / I have been granted tolerated stay on the territory of the Republic of Poland / J’ai un permis de séjour toléré sur le territoire de la République de Pologne / Имею согласие на толерантное пребывание на территории Республики Польша:

wydaną przez: / issued by: / délivrée par: / bыданное:

Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie (name of the authority) / (dénomination de l’organe) / (название органа)

Data wydania / Date of issue / / / Date de délivrance / Дата выдачи: 2022-01-15

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

podpis wnioskodawcy (signature of the applicant) / (signature de la demandeur) / (подпись заявителя)

Podpis nie może wychodzić poza ramki. The signature should be within the box. La signature ne doit pas dépasser l’encadrement.