Wniosek o wydanie przedłużenie lub wymianę karty warsztatowej

Numer wnioskuKW     Karta warsztatowa

Miejsce na kod kreskowyWypełnia przyjmujący wniosek

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJWYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGOPole wyboru zaznaczaj x

1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden

    x Zbliżający się termin upływu ważności karty*        Jeżeli masz już kartę warsztatową podaj jej numer. KW/2023/12345     Utrata karty     Kradzież karty     Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji     Unieważnienie karty wskutek pięciokrotnego wprowadzenia błędnego nr PIN lub utraty nr PIN     Zmiana danych osobowych lub administracyjnych     Reklamacja - jeżeli dotyczy wypełnij pkt 11* Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty.

2. Fotografia technika warsztatu, który ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisuDo wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis.

Zdjęcie wklejaprzyjmujący wniosek

Wzór podpisu do umieszczenia na karcie45 mm35 mmPodpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę.

3. Dane personalne technika warsztatu

JANKOWALSKI90010112345Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego.

Miejsce na kod kreskowy

1234567technika warsztatu

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ                    Strona     1/3

4. Miejsce i adres zamieszkania technika warsztatuNa adres zamieszkania technika warsztatu zostanie przesłany nr PIN do karty warsztatowej, o ile nie zostanie wskazany adrestechnika warsztatu do korespondencji.

Miejsce na kod kreskowy

ul. Kwiatowa 100-001 WarszawaWarszawa            mazowieckie           PolskaPolska

5. Adres technika warsztatu do korespondencjiAdres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.

ul. Słoneczna 210-002 GdańskGdańsk            pomorskie           PolskaPolska

6. Dane wnioskodawcy - warsztatu

ANNA NOWAKalbo WARSZTAT SAMOCHODOWY "AUTO-SERWIS"wnioskodawcy1234567890Wpisz NIP, jeżeli dotyczy.9876543prowadzenie warsztatu

7. Miejsce i adres zamieszkania albo siedziba i adres wnioskodawcy - warsztatu

ul. Warsztatowa 320-003 KrakówKraków            małopolskie           PolskaPolska

Miejsce na kod kreskowy

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ              Strona   2/3

8. Dane kontaktoweNr telefonu i adres e-mail nie są obowiązkowe, ale ich podanie pozwoli nam informować wnioskującego i technika o statusiewniosku oraz o wysłaniu karty i PIN do karty. Adres e-mail warsztatu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie

Miejsce na kod kreskowy

123 456 [email protected] 789 [email protected] Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej e-mail warsztatu.

9. Skrócona nazwa wnioskodawcy - do umieszczenia na karcie warsztatowejMaksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami. AUTO-SERWIS

10. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowejNr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżelizajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę kartynastępuje na adres zamieszkania albo siedziby wnioskodawcy. 12 3456 7890 0987 6543 2101 23

11. Powód reklamacji

    Karta zawiera niewłaściwe dane    Karta nie działa    Inne

2024-01-152024-01-15                            Podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej                            przez wnioskodawcę

Miejsce na kod kreskowy

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ            Strona   3/3