Wniosek o wydanie świadectwa dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu

ul. Słoneczna 12/300-001 Warszawa2023-10-26

Jan Kowalskiul. Kwiatowa 712-345 Miasto

Anna NowakFirma "Nowak Sp. z o.o."ul. Polna 156-789 Wioska

Piotr WiśniewskiZakład Mechaniki Pojazdowej "Wiśnia"ul. Leśna 2289-012 Góry

(Tomasz Malinowski ul. Rzeczna 5 34-567 Jezioro)(Firma "Malinowski i Synowie" ul. Morska 9 78-901 Morze)

Wnioskuję o wydanie świadectwa dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu dla:

1. Marka oraz typ pojazdu: Tesla Model S

2. Numer sprawozdania z badań potwierdzającego spełnienie odpowiednich warunków lub wymagań technicznych w celu dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu: B/23/10/2023

3. Data wydania sprawozdania z badań w celu wydania dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu: 2023-10-20

4. Imię (imiona) i nazwisko lub nazwa i adres właściciela pojazdu: Jan Kowalski ul. Kwiatowa 7 12-345 Miasto

5. Nazwa i adres producenta pojazdu: Tesla Inc. 3500 Deer Creek Road Palo Alto, CA 94304 USA

Załączniki:

1) dokument informacyjny pojazdu sporządzony według wzoru określonego w załączniku nr I do dyrektywy 2007/46/WE*;

2) oświadczenie o danych i informacjach o pojeździe niezbędnych do rejestracji i ewidencji pojazdu, o którym mowa w art. 70s ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448);

3) kopie świadectw homologacji typu WE przedmiotu wyposażenia lub części**;

4) kopie świadectw homologacji typu EKG ONZ**;

5) informacje i instrukcje, określające warunki lub ograniczenia związane z użytkowaniem pojazdu, przedmiotu wyposażenia lub części, mające wpływ na bezpieczeństwo w ruchu drogowym lub ochronę środowiska**;

6) sprawozdanie z badań potwierdzające spełnienie odpowiednich warunków lub wymagań technicznych w celu dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu;

7) instrukcja obsługi pojazdu**;

8) kopia dowodu wniesienia opłaty za wydanie świadectwa dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu;

9) oświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji Informacji o Działalności Gospodarczej albo do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym***;

10) kopia dowodu własności pojazdu.

Jan Kowalski

* Dyrektywa 2007/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 września 2007 r. ustanawiająca ramy dla homologacji pojazdów silnikowych i ich przyczep oraz układów, części i oddzielnych zespołów technicznych przeznaczonych do tych pojazdów (dyrektywa ramowa) (Dz. Urz. UE L 263 z 09.10.2007, str. 1, z późn. zm.).

** O ile występują.

*** O ile dotyczy.