Wniosek o wydanie tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca

Załącznik nr 12

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE TYMCZASOWEGO POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻYDLA CUDZOZIEMCA

................................................................................... .............................................................................. / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 2024 / year / année / год 10 / month / mois / 26 / (stamp of the authority accepting the application) / месяц day / jour / (cachet de l’organe qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку)

Warszawa, 26.10.2024

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniemzamieszczonym na stronie 6 /Prior to filling the application please familiarise the instruction with the notes on page 6 /Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6 /Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 6

Fotografia /Photo / Photo / Фото(35 mm x 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim /The application should be filled in Polish language /La demande doit être remplie en langue polonaise /Заявка заполняется на польском языке

WNIOSEK O WYDANIE TYMCZASOWEGO POLSKIEGO DOKUMENTUPODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA /APPLICATION FOR THE ISSUEOF PROVISIONAL POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR A FOREIGNER /DEMANDE DE DÉLIVRANCE D’UN DOCUMENTDE VOYAGE POLONAIS TEMPORAIRE POUR UN ÉTRANGER /ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ ВРЕМЕННОГО ПОЛЬСКОГО ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ДЛЯИНОСТРАНЦА

do / to / à / к ...........................................................................................................................Urząd Wojewódzki w Warszawie(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) /(название органа к которому составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉESDE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /Noms précédents / Предыдущие фамилии: Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom defamille / Родовая фамилия: Wiśniewski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom(prénoms) / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) /Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиеимя (имена): Piotr

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du pére / Имя отца: Andrzej

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère /Имя матери: Anna

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / 1990 / / 9. Płeć / Sex / Sexe /Дата рождения: 05 / 12 Пол: Mrok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day /месяц jour / день

10. Miejsce urodzenia / Place of birth /Lieu de naissance / Место рождения: Londyn

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth(name of the country) / Pays de naissance (appellation) /Страна рождения (название государства): Wielka Brytania

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité /Гражданство: Brytyjskie

13. Stan cywilny / Marital status / État civil /Семейное положение: Żonaty

14. Rysopis / Description / Signalement /Словесный портрет: Niebieskie oczy, brązowe włosy

Wzrost / Height / Taille / Рост: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /Цвет глаз: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signesparticuliers / Особые приметы: Blizna na lewym policzku

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) / Contactphone number (not required) / Numéro de téléphonepour le contact (facultatif) / Номер контактноготелефона (необязательно) +48 123 456 789

B. TOWARZYSZĄCY CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNI ZNAJDUJĄCY SIĘ PODJEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANYING THE FOREIGNER OR OTHER MINORS UNDERHIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES MINEURES QUI ACCOMPAGNENTL’ÉTRANGER ET SE TROUVENT SOUS SA PROTECTION / СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ИНОСТРАНЦАДЕТИ ИЛИ ДРУГИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ, НАХОДЯЩИЕСЯ ПОД ЕГО ПРИСМОТРОМ

12.03.2015 / LondynAnna Kowalska / K place of birth / Date / pays de naissance,Córkarelationship / Degré de parenté / Степеньродства

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULÉ POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR TEMPORAIRE DEPLUS DE 2 MOIS / АДРЕС ПРОПИСКИ ПОСТОЯННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЛИ ВРЕМЕННОГОПРЕБЫВАНИЯ, ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ

1. Województwo / Voivodship /Voïvodie / Воеводство: Mazowieckie

2. Powiat / District / District / Повет: Warszawski

3. Gmina / Municipality / Commune /Гмина: Warszawa

4. Miejscowość / City / Localité /Населенный пункт: Warszawa

5. Ulica / Street / Rue / Улица: Marszałkowska

6. Numer domu / House number / 12 7. Numer mieszkania /Numéro du bâtiment / Номер дома: 12 Apartment number / Numérod’appartement / Номерквартиры: 5

8. Kod pocztowy / Postal code / Code –postal / Почтовый индекс: 00-123

D. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / INFORMATIONON CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND/ INFORMATIONS SUR LE SÉJOURACTUEL EN RÉPUBLIQUE DE POLOGNE / ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕБЫВАНИИ В НАСТОЯЩЕЕВРЕМЯ В РЕСПУБЛИКЕ ПОЛЬША

Posiadam: / I possess: / J’ai: / Имею:(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующуюграфу)

Karta pobytu czasowego

wydane przez: / issued by: / délivrée par: / bыданное: Urząd Wojewódzki w Warszawie

(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’organe) / (название органа)

Data wydania / Date of issue / 2022 / / Date de délivrance / Дата выдачи: 01 / 05 rok / year / année / miesiąc / month / dzień / day / jour / деньгод mois / месяц

Karta pobytu / Residence card / Carte de séjour / Вид на жительство:

ABC123456 DEF789012

Data wydania / Date of issue/ 2022 / / Data upływu ważności / 2025 / /Date de délivrance / Дата Expiry date / Date deвыдачи: 01/ 05 01 /05срока действия:

Organ wydający / Issuing authority /Autorité de délivrance / Выдан органом: Urząd Wojewódzki w Warszawie

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis wnioskodawcy) /(signature of the applicant) /(signature du demandeur) /(подпись заявителя) Jan Kowalski

Podpis nie może wychodzić poza ramki.The signature should be within the box.La signature ne doit pas dépasser l’encadrement.Подпись не должна выходить за границы рамки.

26.10.2024 / /surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Датаи подпись (имя и фамилия) иностранца: 2024 / year / année / год 10 / month / mois / 26 /месяц jour / день

Jan Kowalski

F. UZASADNIENIE / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LADEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ

Proszę o wydanie tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca / I request to issue provisional Polish travel document for aforeigner / Je demande de me délivrer un document de voyage polonais temporaire pour un étranger / Прошу выдать временный польскийпроездной документ для иностранца:

Utrata paszportu

Wydanie dokumentu – przyczyny / issuing document – reasons / délivrance d’un document – motifs / выдача документа – причины:(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующуюграфу)

Utrata Kradzież

inne / other / autre / другое Zniszczenie

26.10.2024 / /surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Датаи подпись (имя и фамилия) иностранца: 2024 / year / année / год 10 / month / mois / 26 /месяц jour / день

Jan Kowalski

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

1. Zgłoszenie utraty paszportu2. Zdjęcie3.4.5.6.7.8.9.10.

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DÉCLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą /I declare that all data provided in the application is true /Je déclare que toutes les données contenues dans la demande correspondent à la vérité /Заявляю, że wszystkie dane, содержащиеся в заявке, соответствуют правде.

26.10.2024 2024 / year / année / год 10 / month / mois / 26 / месяц jour / день

Jan Kowalski

26.10.2024 2024 / year / année / год 10 / month / mois / 26 / месяц jour / день

Jan Kowalski