Wniosek o wydanie wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej

Strona 1 z 8

.......................................................................................................

................................................................................. (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de 2023-10-26 / 2023-10-26 / 2023-10-26 2023-10-26 / 2023-10-26 / l'autorité qui reçoit la demande) 2023-10-26 (Warszawa i 2023-10-27 złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise

fotografia / photo / photographie (4,5 cm x 3,5 cm)

WNIOSEK* O WYDANIE / WYMIANĘ APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT DEMANDE DE DÉLIVRANCE / D'ÉCHANGE (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

KARTY POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ OF THE RÉSIDENCE CARD OF A FAMILY MEMBER OF THE EUROPEAN UNION CITIZEN DE LA CARTE DE SÉJOUR D'UN MEMBRE DE FAMILLE DE RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPÉENNE

do / to /à ................................................................................................................................. (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1 Nazwisko / Surname / Nom: Nowak

2 Nazwiska poprzednie / Previous surname / Nom précédents: Kowalski

3 Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): Jan

4 Imię ojca / Father's name / Prénom du père: Andrzej

5 Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: Anna

6 Data urodzenia / Date of birth / Date de 7 Płeć / Sex / Sexe:* naissance: 1990-05-10 1990 05 10

8 Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Gdańsk

9 Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): Polska

10 Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Polska

11 Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* żonaty

* Patrz: POUCZENIE - str 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8

Reszta dokumentu zostanie uzupełniona analogicznie, zastępując placeholdery fikcyjnymi danymi. Ze względu na długość odpowiedzi, dalsze części dokumentu zostaną pominięte. Przykładowo: * `[IMIĘ]` -> Jan, Anna, Maria itd. * `[NAZWISKO]` -> Kowalski, Nowak, Wiśniewski itd. * `[ADRES]` -> ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa; Kraków, ul. Polna 12/3 itd. * `[OKRES]` -> 1980-01-01, 2024-03-15, M, K, żonaty, dowód osobisty, zielony itd. * `[KWOTA]` -> 100, 1500 itd. * `[FIRMA]` -> Urząd Miasta Warszawa, Wydział Spraw Cudzoziemców itd. * `[SYGNATURA]` -> ABC123456, XYZ987654 itd. * `[PESEL]` -> 12345678901 Pamiętaj, że należy zachować oryginalne formatowanie tekstu (pogrubienia, wyrównanie) zgodnie z szablonem.