Wniosek o wydanie zaświadczenia na wykonywanie publicznego transportu zbiorowego

Urząd Gminy ul. Kwiatowa 1, 00-001 Kwiatowo

ul. Kwiatowa 100-001 Kwiatowo

PROSZĘ WYPEŁNIĆDRUKOWANYMI LITERAMIDRUKOWAĆ DWUSTRONNIE

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia na wykonywanie publicznego transportu zbiorowegoo zmianę danych w zaświadczeniu: ….......................................................................................

o zmianę załącznika do zaświadczenia: ….................................................................................

o zmianę zaświadczenia wraz załącznikiem: ….........................................................................

o wydanie wtórnika zaświadczenia*

1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba (miejsce zamieszkania) i adres:Transport Jan Kowalskiul. Polna 23, 12-345 Miastoul. Polna 23 nr telefonu 123-456-789

2. Numer KRS 0000123456

3. Numer NIP 123-45-67-890

4. Numer licencji D/2023/001

5. Liczba autobusów, którymi wykonywany będzie publiczny transport zbiorowy3

6. Numer i nazwa linii komunikacyjnej uwzględniająca przystanek początkowy ikońcowy oraz co najmniej jeden przystanek pośredni123 - Kwiatowo - Miasto124 - Miasto - Wioska125 - Wioska - Kwiatowo126 - Miasto - Dworzec

1. Zakres wykonywanych przewozów (wpisać odpowiednio: komunikacji miejskiej,gminnych przewozach pasażerskich, powiatowych przewozach pasażerskich):gminnych przewozach pasażerskich

* zaznaczyć właściwe

UWAGA: OPŁATA UISZCZANA JEST PRZY SKŁADANIU WNIOSKU O WYDANIEDOKUMENTU

Do wniosku o wydanie zaświadczenia/załącznika do zaświadczenia na wykonywaniepublicznego transportu zbiorowego należy dołączyć:*TAK NIE

⦁ poświadczona przez operatora za zgodność z oryginałem kserokopiaodpisu z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku zmianytreści zaświadczenia na wykonywanie publicznego transportuzbiorowego w przypadku zmiany oznaczenia przedsiębiorcy, jego siedziby (miejscazamieszkania) i adresu i/lub numeru w rejestrze przedsiębiorców)

⦁ proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów środkówtransportowych, długość linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach, i odległości międzyprzystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennychprzewozów, zgodnie z rozkładem jazdy,

⦁ dowód wniesienia opłaty w wysokości 50 zł

* zaznaczyć właściwe

2024-03-15, dnia 2024-03-15 Jan Kowalski Podpis wnioskodawcy

I. Działając na podstawie ustawy z 16 grudnia 2010 r. o publicznym transporciezbiorowym (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1343 ze zm.) wydaję ZAŚWIADCZENIE/ZAŁĄCZNIK DO ZAŚWIADCZENIA (niepotrzebne skreślić) NRG/2024/002

Data 2024-03-18 Podpis Anna Nowak

I. Potwierdzam odbiór ZAŚWIADCZENIA / ZAŁĄCZNIKA DO ZAŚWIADCZENIA(niepotrzebne skreślić) NR G/2024/002

Data 2024-03-18 Podpis Jan Kowalski

Opłatę za wydanie lub zmianę zaświadczenia należy wpłacać na nr konta z dopiskiemOpłata za zaświadczenie na wykonywanie publicznego transportu zbiorowego

Nr konta 12 3456 7890 0000 9876 5432 10

Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 23 lutego 2011 r. w sprawie wysokości opłat zawydanie dokumentów związanych z wykonywaniem publicznego transportu zbiorowego orazwzorów tych dokumentów (t.j. Dz.U. 2018 r. poz. 383).