Wniosek o wydanie zgody na wykorzystanie pasa technicznego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

z dnia 22 lipca 2020 r. (Dz.U. z 2020 r. poz. 1284)

WZÓR

CZĘŚĆ A

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY W SPRAWIE WYKORZYSTANIA PASA

TECHNICZNEGO DO INNEGO CELU NIŻ UTRZYMANIE BRZEGU W STANIE

ZGODNYM Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA

Podstawa prawna: art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich

Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2022 r.

poz. 457, z późn. zm.)

Objaśnienie: pola oznaczone kwadratem wypełnia się, stawiając znak „X”.

A. DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU, OZNACZENIE DYREKTORA URZĘDU

MORSKIEGO, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK, ORAZ DANE

DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ

USTANOWIONY

1. Data wniosku (dzień-miesiąc-rok): 2. Miejscowość:

15-03-2024 Gdańsk

3. Znak sprawy wnioskodawcy (pole nieobowiązkowe):

WNP/2024/03/15

4. Dyrektor urzędu morskiego, do którego jest kierowany wniosek:

Urząd Morski w Gdyni, ul. Chrzanowskiego 10, 81-338 Gdynia

5. Dane dotyczące wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony:

Jan Kowalski Firma "Nadmorskie Inwestycje" ul. Morska 1, 80-001 Gdańsk 1234567890 0123456789

Anna Nowak ul. Słoneczna 2, 80-222 Gdańsk

6. Dodatkowe dane kontaktowe wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został

ustanowiony (pole nieobowiązkowe):

555-123-456 [email protected]

7. Adres do korespondencji wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został

ustanowiony (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby):

ul. Portowa 3, 80-555 Gdańsk

B. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU

1. Rodzaj wykorzystywania pasa technicznego:

budowa lub użytkowanie stałego obiektu budowlanego

2. Miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego:

Sopot, obręb 0001, działka nr 1234 01.04.2024 - 30.09.2024

Określając miejsce, należy wskazać nazwę miejscowości, a także:

– numer i nazwę obrębu geodezyjnego, numer ewidencyjny działki lub

– numer wejścia na plażę*, lub

– kilometraż brzegu morskiego*.

Objaśnienie:

* Mapy z numeracją wejść na plaże i kilometrażem są dostępne nieodpłatnie na stronie: www.example.com

3. Opis wnioskowanego sposobu wykorzystania pasa technicznego**:

Budowa restauracji o powierzchni 200m2, wysokość 5m, długość 20m, szerokość 10m. Posadowienie na palach betonowych. Zabezpieczenie przed oddziaływaniem wód morskich poprzez falochron. Doprowadzenie mediów: woda, prąd, kanalizacja.

Objaśnienie:

** W przypadku braku miejsca na szczegółowy opis należy dołączyć dodatkowy załącznik.

4. Teren jest objęty miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego:

TAK

C. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU

Rodzaj załącznika Załączam

D. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DODATKOWO DOŁĄCZYĆ DO

WNIOSKU W PRZYPADKU REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘĆ LUB INWESTYCJI

POWODUJĄCYCH TRWAŁĄ LUB CZASOWĄ ZMIANĘ ZABUDOWY,

ZAGOSPODAROWANIA LUB UKSZTAŁTOWANIA TERENU

Rodzaj załącznika Załączam

Data i podpis składającego wniosek (wnioskodawcy lub jego pełnomocnika):

Jan Kowalski

CZĘŚĆ B

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY W POSTĘPOWANIU UPROSZCZONYM

W SPRAWIE WYKORZYSTANIA PASA TECHNICZNEGO DO INNEGO CELU

NIŻ UTRZYMANIE BRZEGU W STANIE ZGODNYM Z WYMOGAMI

BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA

Podstawa prawna: art. 37 ust. 1e i 1f ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach

morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U.

z 2022 r. poz. 457, z późn. zm.)

Do wskazanych kategorii spraw stosuje się przepisy działu II rozdziału 14 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, z późn. zm.).

Pouczenie:

W przypadku tego wniosku nie jest dopuszczalne późniejsze

zgłaszanie przez stronę nowych żądań.

Objaśnienie: pola oznaczone kwadratem wypełnia się, stawiając znak „X”.

A. DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU, OZNACZENIE DYREKTORA URZĘDU

MORSKIEGO, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK, ORAZ DANE

DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ

USTANOWIONY

1. Data wniosku (dzień-miesiąc-rok): 2. Miejscowość:

01-05-2024 Gdynia

3. Znak sprawy wnioskodawcy (pole nieobowiązkowe):

ABC/2024/05/01

4. Dyrektor urzędu morskiego, do którego jest kierowany wniosek:

Urząd Morski w Gdyni, ul. Chrzanowskiego 10, 81-338 Gdynia

5. Dane dotyczące wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony:

Maria Kowalska Firma "Słoneczna Plaża" ul. Piasek 1, 81-001 Gdynia 9876543210 9876543210

Piotr Nowak ul. Wiślana 3, 81-222 Gdynia

6. Dodatkowe dane kontaktowe wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został

ustanowiony (pole nieobowiązkowe):

555-987-654 [email protected]

7. Adres do korespondencji wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został

ustanowiony (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby):

ul. Żeglarska 4, 81-555 Gdynia

B. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU

1. Rodzaj wykorzystywania pasa technicznego:

rozpalanie ogniska na plaży

2. Miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego:

Gdynia, wejście na plażę nr 5 15.06.2024 - 15.06.2024

Określając miejsce, należy wskazać nazwę miejscowości, a także:

– numer i nazwę obrębu geodezyjnego, numer ewidencyjny działki lub

– numer wejścia na plażę*, lub

– kilometraż brzegu morskiego*.

Objaśnienie:

* Mapy z numeracją wejść na plaże i kilometrażem są dostępne nieodpłatnie na stronie: www.example.com

3. Opis wnioskowanego sposobu wykorzystania pasa technicznego**:

Rozpalenie ogniska w celu organizacji grilla na plaży. Drewno opałowe zostanie zakupione w lokalnym sklepie.

Objaśnienie:

** W przypadku braku miejsca na szczegółowy opis należy dołączyć dodatkowy załącznik.

C. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU

Rodzaj załącznika Załączam

Data i podpis składającego wniosek (wnioskodawcy lub jego pełnomocnika):

Maria Kowalska