Wniosek o wyłączenie

Załącznik nr 3

WZÓR

................................................................. (Zakład Energetyczny Warszawa S.A.)

SZEF WOJSKOWEGO CENTRUM REKRUTACJI

........................................................................... (Warszawa)

........................................................................... (ul. Marszałkowska 140)

Wniosek w sprawie wyłączenia

Na podstawie art. 541 ust. 7 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 2305) wnoszę o wyłączenie:

Adres miejsca pobytu stałego lub pobytu czasowego trwającego Lp. Imię (imiona) i nazwisko Numer PESEL Stopień ponad 3 miesiące Zajmowane stanowisko lub wojskowy pełniona funkcja

1 2 3 4 5 6

1 Jan Kowalski 98051201234 kapral ul. Kwiatowa 12, 02-200 Warszawa Kierownik Działu Energetyki

…………………………………………. (własnoręczny i czytelny podpis z podaniem Jan Kowalski oraz Kierownik Działu Energetyki)

UZASADNIENIE

______

1) W przypadku zmiany nazwiska podaje się również nazwisko rodowe.

2) W przypadku złożenia wniosku za pomocą środków komunikacji elektronicznej wniosek opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.

3) W uzasadnieniu podaje się konieczność wyłączenia poszczególnych osób wyszczególnionych we wniosku, a w odniesieniu do Zakład Energetyczny Warszawa S.A., na których nałożone zostały zadania na rzecz Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, o których mowa w art. 648 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 2305), również decyzję o nałożeniu obowiązku realizacji zadań na rzecz Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.