Wniosek o wymeldowanie z miejsca pobytu stałego

Anna Kowalska Warszawa, dnia 15.03.2024

ul. Polna 12/400-001 Warszawa

Do:

Prezydenta Miasta Warszawa

(Wydział Spraw Administracyjnych

pl. Bankowy 3/5;

00-950 Warszawa)

WNIOSEK

właściciela nieruchomości o wydanie decyzji w sprawie wymeldowania osoby z miejsca

pobytu stałego

Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2019 r. poz. 1397), jako właściciel mieszkania nr 12 w budynku przy ul. Polna 12 w Warszawie, zwracam się o wydanie decyzji w sprawie wymeldowania Jana Kowalskiego z tego lokalu.

Wskazuję, że Jan Kowalski jest w przedmiotowym lokalu zameldowany na pobyt stały od 10.05.2015 r. W grudniu 2023 r. wypowiedział on umowę najmu zajmowanego mieszkania, i od tego czasu w nim nie przebywa. Wg posiadanych przeze mnie informacji, Jan Kowalski odziedziczył po swojej ciotce - Marii Nowak - mieszkanie w Krakowie (przy ul. Kwiatowej 7) i do tego lokalu się przeprowadził. Podjął on również zatrudnienie w firmie "ABC Sp. z o.o.". W mojej ocenie, powyższe okoliczności jednoznacznie świadczą o tym, że Jan Kowalski opuścił trwale i dobrowolnie dotychczasowe miejsce pobytu stałego. Jednocześnie, opuszczając lokal nie dopełnił obowiązku wymeldowania się, co niniejszy wniosek czyni zasadnym i celowym.

Anna Kowalska

(własnoręczny podpis)

Załączniki/dowody:

1. Odpis z księgi wieczystej prowadzonej dla mieszkania nr 12 przy ul. Polna 12 w Warszawie (KW nr WA1M/00001234/5) – na okoliczność wykazania, iż jestem właścicielem tego mieszkania, a przez to legitymacji do złożenia wniosku o wymeldowanie Jana Kowalskiego.

2. Wypowiedzenie umowy najmu lokalu nr 12 przy ul. Polna 12 w Warszawie dokonane przez Jana Kowalskiego w dniu 15.12.2023 r. – na okoliczność trwałego i dobrowolnego opuszczenia lokalu.

3. Potwierdzenie uiszczenia opłaty w wysokości 17 zł. za wydanie na wniosek decyzji administracyjnej.