Wniosek o wymianę lub wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu

Załącznik nr 3

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU

strona 1 z 8

...................................................................................

........................................................................ ... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

ul. Kwiatowa 12/4, 00-000 Warszawa 2023-10-27

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie (35 mm × 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim

The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise

WNIOSEK

O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU

APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / THE ISSUE OF A NEW DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT

DEMANDE D'ÉCHANGE/DE DÉLIVERANCE DU NOUVELLE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT*

(niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

do / to / à ............................................................................................................................................................................................. (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

Urząd Wojewódzki w Warszawie

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms):

Kowalski

2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms):

Jan

* Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8.

strona 2 z 8

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance:

1980-05-10 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:

Warszawa

6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:

Polskie

7. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: cm

180

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:

Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:

Brak

8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué):

80051012345

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type de document:

Dowód osobisty

2. Seria / Series / Numer / Number / Série: Numéro:

ABC 123456

3. Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour

2020-01-15 2025-01-15

4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté de délivrance:

Prezydent Miasta Warszawa

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites:

1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité:

Warszawa

2. Ulica / Street / Rue:

Nowa

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:

10 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: -

02-001

* Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8.

strona 3 z 8

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité:

Warszawa

2. Ulica / Street / Rue:

Nowa

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartment bâtiment: Number / Numéro d'appartement:

10 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: -

02-001

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

I. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying the permanent residence right / Raison de l'échange du droit de séjour permanent

zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant uszkodzenie / damage / dommage zmiana wizerunku twarzy posiadacza dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu w stosunku do wizerunku twarzy umieszczonego w tym zaświadczeniu w stopniu utrudniającym lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza dokumentu/ change of appearance making difficult the determination of the identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of document certifying the permanent residence right held so far / perte possédée jusqu'à present du justificatif du droit de séjour permanent

II. Przyczyna wydania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the issue new document certifying the permanent residence right / Raison de la délivrance du nouveau justificatif du droit de séjour permanent:

upływ terminu ważności posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / expiry of the validity period of document certifying the permanent residence right held so far / expiration de la période de validité du justificatif du droit de séjour précédant

strona 4 z 8

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Kopia dowodu osobistego

2. Zdjęcie

3. Akt urodzenia

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / / 2023-10-27 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

strona 5 z 8

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, surname, / / function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne 2023-10-27 Anna Nowakowska Inspektor rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / qui reçoit la demande: day / jour ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande)

Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système

123456789

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système

987654321

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, surname, / / function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / 2023-11-15 Piotr Wiśniewski Starszy Inspektor day / jour instruit le dossier: ............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision:

Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / / / Décision delivrée le:

2023-11-15 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision:

123/2023

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature / / du destinataire de la décision: 2023-11-16 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature)

strona 6 z 8

Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré

Seria / Series / Numer /Number / Série: Numéro:

XYZ 654321

Data wydania / Date of issue / Date de / / Data upływu ważności / / / délivrance: Expiry date / 2023-11-15 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / Date de validité: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour day / jour 2028-11-15

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance:

Urząd Wojewódzki w Warszawie

Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the / / person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif du 2023-11-16 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / droit de séjour permanent: day / jour ............................................................................. (podpis) / (signature) / (signature)

strona strona 7 z 8

H. H. WZÓR WZÓR PODPISU PODPISU // SIGNATURE SIGNATURE SPECIMEN SPECIMEN // SPÈCIMEN SPÈCIMEN DE DE SIGNATURE*

(podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) // (signature demandeur)

* Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8.

strona 8 z 8

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.

2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.

3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.

5. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.

6. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.

7. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme.

8. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.