Wniosek o wymianę wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu

Załącznik nr 3

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTUPOTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELOWI Ukrainy

Strona 1 z 8

...................................................................................

.

........................................................................

...

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /(stamp of the authority receiving the application) /(cachet de l'autorité qui reçoit la demande)

2023-11-20(Warszawa i 2023-11-20 złożenia wniosku) /(place and date of submission of the application) /(lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

fotografia / photo /photographie(35 mm x 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskiThe application should be filled in polski languageLa demande doit être remplie en langue polski

WNIOSEK*O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGOPOBYTUAPPLICATION FOR REPLACEMENT /THE ISSUE OF THE NEW DOCUMENT CERTIFYING THEPERMANENT RESIDENCE RIGHTDEMANDE D'ÉCHANGE/DE DÉLIVERANCE NOUVELLE JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT(niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

do / to / à Mazowiecki Urząd Wojewódzki(Nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) /(dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLESwypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (Nazwiska) / Surname (Surnames) /Nom (Noms): Kowalski

2. Nazwiska poprzednie / Previous surname /Noms précédents: Malinowski

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom(prénoms): Jan

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 2 z 8

4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: Stanisław

5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 1980-05-10 7. Płeć / Sex / Sexe:* M

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance: Kijów

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country ofbirth (name of the country) / Pays de naissance(appelation du pays): Ukraina

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Ukraina

11. Stan cywilny / Marital status / Situation defamille:* Żonaty

12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESELnumber (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) : 80051012345

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆI OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITYAND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type dedocument: Paszport

2. Seria / Series / Numer / Number /Série: AB Numéro: 1234567

3. Data wydania / Date 2020-01-15 Data upływu 2025-01-15of issue / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /délivrance: jour date / Date de validité: jour

4. Organ wydający / Issuing authority / Autoiriuté dedélivrance: Konsulat Ukrainy w Warszawie

5. Liczba wpisanych osób / Number of enteredpersons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM Polska / ADDRESS OF THEPLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF Polska / ADRESSE DU SÉJOUR SURLE TERRITOIRE DE Polska

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartmentbâtiment: 12 Number / Numérod'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-123

* Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 3 z 8

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM Polska /REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF Polska / ADRESSE DUDOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE Polska(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)X na pobyt stały / permanent residence / séjour permanentna pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 miesiące / séjour temporaire de plus de 3 miesiące

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartmentbâtiment: 12 Number / Numérod'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-123

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LADEMANDE(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

I. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of thedocument certifying the permanent residence right / Raison de l'échange du droit de séjour permanentX zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans ledocumentuszkodzenie lub zaistnienie innej okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document orother circumstances obstructing the identification of the holder / des dommages au document ou d'autres circonstances quirendent difficile la détermination de l'identité du titulaire

II. Przyczyna wydania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the issue new documentcertifying the permanent residence right / Raison de la délivrance du nouveau justificatif du droit de séjourpermanent:utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of the document certifying thepermanent residence right held so far / perte du justificatif du droit de séjour permanent possédé jusqu'à présentkonieczność uzyskania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu w miejsce dokumentu potwierdzającegoprawo stałego pobytu obywatela UE / the need to obtain a new document certifying the permanent residence right in place ofthe document certifying the permanent residence right of an UE citizen / la nécessité d'obtenir un nouveaujustificatif du droit de séjour permanent à la place du justificatif du droit de séjour permanent ressortissant de l'UE

III. Poprzedni dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Former document certifying the permanent residenceright / Justificatif précédant du droit de séjour permanent:

Seria / Series / Numer / Number /Série: AC Numéro: 7654321Data wydania / Date of 2018-03-10issue / Date de délivrance:Data upływu ważności / 2023-03-10Expiry date / Date de validité:Organ wydający / Issuingauthority / Autoritéde délivrance: Urząd Wojewódzki w Krakowie

* Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 4 z 8

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Kopia paszportu

2. Zdjęcie

3. Akt małżeństwa

4. Zaświadczenie o zameldowaniu

5. -

6. -

7. -

8. -

9. -

10. -

11. -

12. -

13. -

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 5 z 8

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in theapplication are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 2023-11-20 ............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

2023-11-20, Anna, Nowak, Inspektor i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, functionand signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personne qui reçoitla demande:

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de lademande)

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w dokumencie potwierdzającym prawo stalego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczynabraku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a document certifying the permanent residenceright (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales,enregistrées sur le justificatif du droit de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales

12345 osoby /System number of the person /Numéro de la personne dans le système /67890 wniosku /System number of the application /Numéro de la demande dans le système /

Strona 6 z 8

2023-12-15, Maria, Kowalska, Starszy Inspektor i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, functionand signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit ledossier:

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de ladécision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / 2023-12-15

Numer decyzji / Decision number / Numéro de ladécision: 123/2023

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature 2023-12-18du destinataire de la décision:

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif dudroit de séjour permanent délivré

Seria / Series / Numer /Number /Série: AD Numéro: 9876543Data wydania /Date of issue / Date de 2023-12-18 Data upływu ważności / 2033-12-18délivrance: Expiry date /Date de validité:

Organ wydający / Issuing authority /Autorité de délivrance: Mazowiecki Urząd Wojewódzki

Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the 2023-12-18person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif dudroit de séjour permanent:

.............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 7 z 8

H. WZÓR PODPISU* / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE

(podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 8 z 8

* POUCZENIE/ INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy obywatela Ukraina objętegoUkład o stowarzyszeniu.The application concerns a national of Ukraina covered by theUkład o stowarzyszeniu.La demande concerne d'un ressortissant du Ukraina couvert parUkład o stowarzyszeniu.

2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.The application refers to only one person.Demande ne concerne qu'une personne.

3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek możebyć pozostawiony bez rozpoznania.All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sansinstruction.

4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.

6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.Part F shall be filled in by the authority receiving the application.La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.

7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.Part G shall be filled in by the authority processing the application.La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.

8. W części A w rubryce należy „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stancywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony,wdowa, wdowiec, wolny, wolna.In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields thefollowing terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”,utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.

9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13 roku życia lub któraz powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzićpoza ramki.Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who,due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space.La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature nedoit pas dépasser le cadre