Wniosek o wymianę wydanie nowej karty pobytowej

Załącznik nr 4

WZÓR FORMULARZAWNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ

strona 1 z 8............................................................................................................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 2024 / year / année 10 / month / mois 26 / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) (Warszawa, 26.10.2024) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

Wniosek wypełnia się w języku polskimThe application should be filled in Polish language fotografia / photo /La demande doit être remplie en langue polonaise photographie (35 mm × 45 mm)

WNIOSEKO WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJAPPLICATION FOR REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW RESIDENCE CARDDEMANDE D'ÉCHANGE / DE DÉLIVRANCE D'UNE NOUVELLE CARTE DE SÉJOUR*(niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

do / to / à Wojewoda Mazowiecki (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES (wypełnia wnioskodawca) / (to be filled in by the applicant) / (à remplir par le demandeur)

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): Nowak

2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): Anna Maria

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de 1990 / 05 / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: 12 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Warszawa

6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Ukraińskie

7. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: 165 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: Brak

8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): 90051212345

* Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8.

strona 2 z 8

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

1. Seria / Series / Numer / Number / Série: ABC Numéro: 1234567

2. Data wydania / Date 2022 / 01 / Data upływu 2025 / 01 / of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: 15 jour date / Date de validité: 15 jour

3. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Konsulat Ukrainy w Warszawie

4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: 12 Apartment Number / Numéro d'appartement: 3

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 00-123 -

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Polna

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: 12 Apartment Number / Numéro d'appartement: 3

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-123 -

strona 3 z 8

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquat)

I. Przyczyna wymiany karty pobytowej / Reason for replacement of the residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour

zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant

II. Przyczyna wydania nowej karty pobytowej / Reason for the issue of a new residence card / Raison de délivrance d’une nouvelle carte de séjour upływ terminu ważności posiadanej karty pobytowej / expiry of the validity period of the residence card held so far / expiration de la période de validité de la carte de séjour précédant

strona 4 z 8

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Kopia paszportu

2. Zdjęcie

3. Akt małżeństwa

4. Zaświadczenie o zatrudnieniu

5. Potwierdzenie opłaty

6. -

7. -

8. -

9. -

10. -

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the applicationare true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 2024-10-26 / / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

................................................................................. (podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, 2024 / 10 /surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et rok / year / année miesiąc / month / mois dzień /signature de la personne qui reçoit la demande: 26 day / jour

........................................................................... (podpis) / (signature) / (signature)

strona 5 z 8

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande)

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytowej (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odciskówpalców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of takingfingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause del’impossibilité de relever les empreintes digitales

Numer systemowy osoby /System number of the person /Numéro de la personne dans le système 1234567

Numer systemowy wniosku /System number of the application /Numéro de la demande dans le système 7654321

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, 2024 / 11 /surname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du rok / year / année miesiąc / month / mois dzień /fonctionnaire qui instruit le dossier: 15 day / jour

............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de ladécision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the 2024 / 11 /decision / Décision delivrée le: 15 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numéro de ladécision: DEC-12345

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et 2024 / 11 /signature du destinataire de la décision: 15 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

strona 6 z 8

Wydana karta pobytowa / Issued residence card / Carte deséjour:

Seria / Series / Numer / Number /Série: KRP Numéro: 9876543

Data wydania / Date of 2024 / 11 / Data upływu ważności / 2027 / 11 /issue / Date de délivrance: 15 Expiry date / Date de rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / jour validité: 15 day / jour

Organ wydający / Issuing authority /Autorité de délivrance Urząd Wojewódzki w Warszawie

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytową / Date and signature of the person receiving the residence card / 2024 / 11 /Date et signature du destinataire de la carte de séjour: 15 rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

............................................................................ (podpis) / (signature) / (signature)

strona 7 z 8

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE*

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur)

* Patrz: POUCZENIE – str. 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8.

strona 8 z 8

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country, citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, un ressortissant de la Confédération suisse ou un ressortissant de la République de Pologne si le membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne, ou s'il n'a pas nationalité des États visés ci-dessus.

2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.

3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.

4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.

6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.

7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.

8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme.

9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.