Wniosek o wymianę wydanie nowej karty stałego pobytu

Załącznik nr 4

WZÓR FORMULARZA WNIOSKUO WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU

strona 1 z 7

............................................................................................................................................................... / /(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /(stamp of the authority receiving the application) / jour(cachet de l'autorité qui reçoit la demande)(miejsce i data złożenia wniosku) /(place and date of submission of the application) /(lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7

fotografia / photo /photographie(35 mm × 45 mm)

WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU

APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / THE ISSUE OF THE NEW PERMANENT RESIDENCE CARD

DEMANDE DE D'ÉCHANGE / DÉLIVERANCE DE LA NOUVELLE CARTE DE SÉJOUR PERMANENT*(niepotrzebne skreślić / delete as appropriate / rayer la mention inutile)

do / to / à Urząd Wojewódzki w Krakowie(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLESwypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) /Nom (noms): Kowalski

2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): Jan

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de 1985-03-15 4. Płeć / Sex / Sexe:*naissance:

5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance: Warszawa, Polska

6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Ukraińskie

7. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur desyeux: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signesparticuliers: Brak

8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESELnumber (if granted) / Numéro PESEL (siattribué): 85031512345

* Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7.

strona 2 z 7

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

1. Seria / Series / Numer / Number /Série: ABC Numéro: 123456

2. Data wydania / Date 2020-05-10 3. Data upływu 2025-05-10of issue / Date de ważności / Expirydélivrance: date / Date de validité:

4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité dedélivrance: Konsulat Ukrainy w Warszawie

5. Liczba wpisanych osób / Number of enteredpersons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THEPLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SURLE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Kraków

2. Ulica / Street / Rue: Floriańska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / Apartmentbâtiment: 12 Number / Numérod'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 31-001 -

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ /REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DUDOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

X na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent

  na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Kraków

2. Ulica / Street / Rue: Floriańska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania /bâtiment: 12 Apartment Number / Numérod'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 31-001 -

strona 3 z 7

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LADEMANDE(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

I. Przyczyna wymiany karty stałego pobytu / Reason for replacement of the permanent residence card / Raison del'échange de la carte de séjour permanent:

X zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant

  uszkodzenie / damage / dommage

  zmiana wizerunku twarzy posiadacza karty stałego pobytu w stosunku do wizerunku twarzy umieszczonego w tej karcie w stopniuutrudniającym\\\\ lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza karty / change of appearance making difficult the determination of theidentity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu

  utrata dotychczas posiadanej karty stałego pobytu / loss of the permanent residence card held so far / perte de la carte de séjourpermanent d possédée jusqu'à present

II. Przyczyna wydania nowej karty stałego pobytu / Reason for the issue of the new permanent residence card/Raison de délivrance de la nouvelle carte de séjour permanent

  upływ terminu ważności posiadanej karty stałego pobytu / expiry of the validity period of the permanent residence card held so far /expiration de la période de validité de la carte de séjour permanent précédant

strona 4 z 7

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Kopia paszportu

2. Akt urodzenia

3. Zdjęcie

4. Potwierdzenie zameldowania

5.  

6.  

7.  

8.  

9.  

10.  

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in theapplication are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 2023-10-27 (podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, surname, 2023-10-27function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature de la personnequi reçoit la demande:

Anna Nowak, Inspektor (podpis) / (signature) / (signature)

strona 5 z 7

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de la demande)

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie stałego pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców /Information about fingers, the prints of which were placed on a permanent residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints /L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour permanent (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité derelever les empreintes digitales

Numer systemowy osoby /System number of the person /Numéro de la personne dans le système 123456789

Numer systemowy wniosku /System number of the application /Numéro de la demande dans le système 987654321

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, surname, function 2023-11-15and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier:

Piotr Wiśniewski, Starszy Inspektor (podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la décision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / Décision 2023-11-20dèlivrée le:

Numer decyzji / Decision number / Numéro de la décision: 123/2023

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature du 2023-11-22destinataire de la décision:

Jan Kowalski (podpis) / (signature) / (signature)

Wydana karta stałego pobytu / Issued permanent residence card / Carte de séjour permanent

Seria / Series / Série: DEF Numer / Number /Numéro: 654321

Data wydania / Date of issue /Date de délivrance: 2023-11-25 Data upływu ważności / 2033-11-25Expiry date / Date de validité:

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Urząd Wojewódzki w Krakowie

Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu / Date and signature of the person receiving the permanent residence card / 2023-11-28

Jan Kowalski (podpis) / (signature) / (signature)

strona 6 z 7

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE*

(podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur)

* Patrz: POUCZENIE – str. 7/ see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7.

Strona 7 z 7

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwaEuropejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej,obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww.państw.The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU EuropeanEconomic Area country, citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is nota citizen of the European Union or the above-mentioned states.La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissantd'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, un ressortissant de la Confédération suisse ou unressortissant de la République de Pologne si le membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne, ou s'il n'a pasnationalité des États visés ci-dessus.

2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.The application refers to only one person.Demande ne concerne qu'une personne.

3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może byćpozostawiony bez rozpoznania.All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.

4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.

6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.Part F shall be filled in by the authority receiving the application.La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.

7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.Part G shall be filled in by the authority examining the application.La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.

8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety.In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women.Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme.

9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powoduswojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his /her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space.La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui,en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser lecadre.