Wniosek o wymianę wydanie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej

Załącznik nr 3

WZÓR FORMULARZA

WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO

ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ

strona 1 z 6 ....................................................................................

........................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 2024 / year / année 10 / month / mois 22 / day / jour (miejsce i data złożenia wniosku) /

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 6 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 6 fotografia / photo / photographie (35 mm × 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim

The application should be filled in Polish language

La demande doit être remplie en langue polonaise

WNIOSEK

O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU

OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ

APPLICATION

FOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE

OF A EUROPEAN UNION CITIZEN

DEMANDE

D'ÉCHANGE / DE DÉLIVRANCE D'UN NOUVEAU CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR

D'UN RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPÉENNE*

(niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

do / to / à ....................................................................................................................................................................................................

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES

wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) / Nom (noms): Kowalski

2. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom (prénoms): Jan

* Patrz: POUCZENIE – str. 6 / see: INSTRUCTION – page 6 / voir: INSTRUCTION – page 6.

strona 2 z 6

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: 19.05.1983

5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Warszawa

6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Polska

7. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: Brak

8. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): 83051901234

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type de document: Dowód osobisty

2. Seria / Series / Série: ABC Numer / Number / Numéro: 1234567

3. Data wydania / Date of / / Data upływu / / ważności / Expiry date / Date de délivrance: 12.03.2020 date / Date de validité: 12.03.2030

4. Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Prezydent Miasta Warszawy

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: 12 Apartment Number / Numéro d'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-123 -

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent X

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Nowogrodzka

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / bâtiment: 22