Wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego

WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU ELEKTRYCZNEGO

UWAGA!

Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę dodatku elektrycznego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – zgodnie z art. 34 ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz.U. poz. 1722), zwanej dalej „ustawą”.

Zgodnie z art. 30 ust. 1 ustawy kwota dodatku elektrycznego wynosi 1000 zł.

W przypadku gdy zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym w tym samym miejscu zamieszkania w 2022 r. wyniosło więcej niż 2800 kWh, dodatek elektryczny wynosi 1500 zł (art. 30 ust. 2 ustawy)¹⁾.

¹⁾ Aby uzyskać dodatek elektryczny w wysokości 1500 zł, do wniosku o wypłatę dodatku elektrycznego dołącza się rozliczenie z PGE Obrót S.A. wykonującym działalność gospodarczą w zakresie obrotu energią elektryczną lub zaświadczenie wydane przez to przedsiębiorstwo potwierdzające, że zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym w tym samym miejscu zamieszkania w 2022 r. wyniosło więcej niż 2800 kWh (art. 31 ust. 1a ustawy).

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X .

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU ELEKTRYCZNEGO²⁾

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

²⁾ Dodatek elektryczny wypłaca Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona) ………………………………………………………………………….………………………………………..

02. Nazwisko …………………………………………………………………………………….……………………………..

03. Obywatelstwo …………………………………………………………………………………….……………………………..

04. Numer PESEL 98071201234

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość³⁾ ABC123456

³⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01. Gmina/dzielnica Bielany Kod pocztowy 01-854 -

02. Miejscowość Warszawa

03. Ulica Kwiatowa

04. Nr domu 12 05. Nr mieszkania 4 06. Nr telefonu⁴⁾ 555444333 07. Adres poczty elektronicznej⁴⁾ [email protected]

⁴⁾ Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie dodatku elektrycznego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU ELEKTRYCZNEGO⁵⁾

01. Numer rachunku PL12345678901234567890123456

02. Imię i nazwisko właściciela rachunku Jan Kowalski

⁵⁾ Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku elektrycznego w formie przelewu na rachunek płatniczy. Przez rachunek płatniczy rozumie się także rachunek bankowy lub rachunek prowadzony przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową.

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest: wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: 3)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 27 ust. 3 ustawy gospodarstwo domowe tworzy osoba fizyczna składająca wniosek o przyznanie dodatku elektrycznego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba fizyczna składająca wniosek o przyznanie dodatku elektrycznego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą⁶⁾:

⁶⁾ W przypadku gdy oświadczenie dotyczy liczby członków gospodarstwa domowego większej niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) Anna

02. Nazwisko Kowalska

03. Numer PESEL 80051012345

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁷⁾ CBA654321

⁷⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) Piotr

02. Nazwisko Kowalski

03. Numer PESEL 02111509876

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁷⁾ DBC987654

⁷⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) Maria

02. Nazwisko Kowalska

03. Numer PESEL -

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁷⁾ EBC135790

⁷⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) Jan

02. Nazwisko Kowalski

03. Numer PESEL -

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁷⁾ FBC246802

⁷⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) Katarzyna

02. Nazwisko Kowalska

03. Numer PESEL -

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁷⁾ GBC357913

⁷⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) Tomasz

02. Nazwisko Kowalski

03. Numer PESEL -

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁷⁾ HBC468024

⁷⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania zasilanych energią elektryczną⁸⁾.

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł:

pompa ciepła,

kocioł elektryczny

– zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2022 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz.U. poz. 2842)⁹⁾.

⁸⁾ Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, których gospodarstwo domowe wykorzystuje urządzenia grzewcze określone wyżej jako główne źródło ogrzewania, oraz pod warunkiem, że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

⁹⁾ Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 grudnia 2022 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków deklaracji dotyczącej źródeł ciepła i źródeł spalania paliw.

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

− osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,

− wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą,

− gospodarstwo domowe zamieszkuje pod adresem zamieszkania, w którym nie jest wykorzystywana energia elektryczna pochodząca z mikroinstalacji, w rozumieniu art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz.U. z 2022 r. poz. 1378), która jest rozliczana zgodnie z zasadami określonymi w art. 4 tej ustawy¹⁰⁾,

− gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz.U. poz. 1692), ani nie złożyłem(-łam) wniosku o przyznanie tego dodatku,

− gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku na paliwo stałe zakupionego po cenie i od przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz.U. poz. 1477)¹¹⁾,

− gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku osłonowego z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz.U. poz. 2685), ani nie złożyłem(-łam) wniosku o przyznanie tego dodatku.

¹⁰⁾ Przez mikroinstalację rozumie się instalację odnawialnego źródła energii o łącznej mocy zainstalowanej elektrycznej nie większej niż 50 kW, przyłączoną do sieci elektroenergetycznej o napięciu znamionowym niższym niż 110 kV albo o mocy osiągalnej cieplnej w skojarzeniu nie większej niż 150 kW, w której łączna moc zainstalowana elektryczna jest nie większa niż 50 kW.

¹¹⁾ Przez przedsiębiorcę rozumie się przedsiębiorcę wykonującego działalność gospodarczą w zakresie wprowadzania do obrotu paliw, wpisanego do rejestru podmiotów wprowadzających do obrotu paliw i biopaliw ciekłych w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5a ustawy z dnia 10 marca 2006 r. o podatku akcyzowym (Dz.U. z 2022 r. poz. 1423), który sprzedawał paliwa stałe dla gospodarstw domowych prowadzonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, po cenie nie wyższej niż 996,60 zł brutto za tonę, w celu wykorzystania na potrzeby własne tych gospodarstw domowych.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Dowód osobisty

2) Faktura za prąd

3) Zaświadczenie o zameldowaniu

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Warszawa 2023-10-27 Jan Kowalski

¹²⁾ Wniosek składany za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2020 r. poz. 344) opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym (art. 31 ust. 3 ustawy).