Wniosek o wypłatę dodatku węglowego

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Klucze

adres zamieszkania, dane osobowe, dodatek węglowy, formularz, gospodarstwo domowe, numer pesel, rachunek bankowy, wniosek o wypłatę dodatku węglowego

Wniosek o wypłatę dodatku węglowego jest przeznaczony dla osób, które spełniają określone kryteria i chcą skorzystać z dodatkowego wsparcia finansowego związanego z kosztami ogrzewania domu. Wypełniając ten dokument, wnioskodawca zobowiązuje się do dostarczenia niezbędnych informacji i dokumentów potwierdzających spełnienie warunków przyznania dodatku węglowego.

z dnia 15.08.2022 (Dz. U. poz. 1769)

WZÓRWNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU WĘGLOWEGO

UWAGA!Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę dodatkuwęglowego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej zaskładanie fałszywych oświadczeń – zgodnie z art. 3 ust. 4 ustawyz dnia 5 sierpnia 2022 o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1769).

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X .

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKUWĘGLOWEGO1)…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..

1) Dodatek węglowy wypłaca Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osobyfizycznej składającej wniosek o wypłatę dodatku węglowego.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona)………………………………………………………………………….……………………………………….. JAN KOWALSKI

02. Nazwisko…………………………………………………………………………………….…………………………….. NOWAK

03. Obywatelstwo…………………………………………………………………………………….…………………………….. POLSKIE

04. Numer PESEL87051201234

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość2)………………………………………………………………………………………………………….. ABC123456

2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01. Gmina / dzielnica………………………………………………………………………………………………………….. WARSZAWA

Kod pocztowy00-123

02. Miejscowość………………………………………………………………………………………………………….. WARSZAWA

03. Ulica………………………………………………………………………………………………………….. UL. KWIATOWA

04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu3) 07. Adres poczty elektronicznej3)12 15 123456789 [email protected]

3) Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie dodatkuwęglowego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTADODATKU WĘGLOWEGO4)

01. Numer rachunkuPL12345678901234567890123456

02. Imię i nazwisko właściciela rachunku………………………………………………………………………………………………………….. JAN KOWALSKI NOWAK

4) Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku węglowego w formie przelewu na rachunek płatniczy. Przezrachunek płatniczy rozumie się także rachunek bankowy lub rachunek prowadzony przez spółdzielczą kasęoszczędnościowo-kredytową.

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowewnioskodawcy jest:

3

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 o dodatkuwęglowym gospodarstwo domowe tworzy osoba fizyczna składająca wniosek o przyznanie dodatku węglowegosamotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba fizycznaskładająca wniosek o przyznanie dodatku węglowego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnionepozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowewieloosobowe).

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą5):

5) W przypadku gdy oświadczenie dotyczy liczby członków gospodarstwa domowego większej niż 6 osób, należy dodaćformularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)………………………………………………………………………………………………………….. ANNA KOWALSKA

02. Nazwisko………………………………………………………………………………………………………….. NOWAK

03. Numer PESEL90051201234

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)………………………………………………………………………………………………………….. BCD123456

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)…………………………………………………………………………………………………………………….. ADAM KOWALSKI

02. Nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………….. NOWAK

03. Numer PESEL05251201234

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)………………………………………………………………………………………………………….. CDE123456

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)…………………………………………………………………………………………………………………….. ZOFIA KOWALSKA

02. Nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………….. NOWAK

03. Numer PESEL10281201234

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)………………… DEF123456

Wniosek o wypłatę dodatku węglowego to ważny dokument dla osób potrzebujących wsparcia finansowego na pokrycie kosztów związanych z ogrzewaniem ich domów. Poprawnie wypełniony i złożony wniosek może przyczynić się do zapewnienia dodatkowej pomocy materialnej, dlatego ważne jest, aby zwrócić szczególną uwagę na kompletność i poprawność wszystkich zgromadzonych dokumentów.