Wniosek o wypłatę odprawy mieszkaniowej

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU

UWAGA: wypełnij WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; zabrakło miejsca w danej rubryce – podaj je w pkt IV

DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ, ZWANEGO DALEJ RÓWNIEŻ WNIOSKODAWCĄ

Pani/Pan¹⁾ ST. CHOR. JAN KOWALSKI , 24.10.2024

85031201234

ul. Polna 12/4

00-123

Warszawa

Polna

12

4

Adres korespondencyjny²⁾: ul. Kwiatowa 5, 10-200 Olsztyn ,

nr telefonu³⁾: 555-444-333 ,

adres e-mail³⁾: [email protected] ,

adres elektroniczny⁴⁾: /ePUAP/jan.kowalski .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

w⁵⁾ Warszawie .

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Należy uzupełnić, jeśli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania.

³⁾ Dane nieobowiązkowe. Podając je, usprawnisz kontakt z Agencją Mienia Wojskowego.

⁴⁾ Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285 i 1860).

⁵⁾ Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego właściwego ze względu na ostatnie miejsce pełnienia służby. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl.

1

I. WSKAZANIE TRYBU WYPŁATY ODPRAWY MIESZKANIOWEJ:

WNOSZĘ O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ⁶⁾ W ZWIĄZKU:

1)     ❑ ze zwolnieniem z zawodowej służby wojskowej i przedstawiam organowi:

    a)  ❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej,

    b) ❑ zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej wydane przez wojskowy organ emerytalny;

2)     ❑ z ostateczną decyzją o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i przedstawiam organowi:

        ❑ ostateczną decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej.

Oświadczam, że:

    ❑ zamieszkuję w kwaterze⁷⁾;

    ❑ nie otrzymałem⁸⁾ decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego⁹⁾.

⁶⁾ Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, odprawa mieszkaniowa przysługuje żołnierzowi zawodowemu zwalnianemu z zawodowej służby wojskowej (z wyjątkiem żołnierza pełniącego zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej, z wyłączeniem żołnierza zawodowego skierowanego do kształcenia w uczelni wojskowej w czasie pełnienia przez niego zawodowej służby wojskowej) pod warunkiem, że nabył on prawo do emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej oraz zamieszkuje w kwaterze albo do dnia zwolnienia z zawodowej służby wojskowej nie otrzymał decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego. Katalog przesłanek negatywnych uniemożliwiających przyznanie żołnierzowi zawodowemu odprawy mieszkaniowej określa art. 23 ust. 9 ustawy o zakwaterowaniu. Zgodnie z tym przepisem odprawa mieszkaniowa nie przysługuje żołnierzowi zawodowemu, jeżeli żołnierz: 1) skorzystał z uprawnień w przypadkach określonych w art. 23 ust. 6 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu; 2) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego; 3) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym; 4) został zwolniony z czynnej służby wojskowej przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa. Uprawnienie określone w art. 23 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu dotyczy skorzystania przez żołnierza zawodowego zwalnianego z zawodowej służby wojskowej, który nabył prawo do wojskowej renty inwalidzkiej, jeżeli inwalidztwo powstało wskutek wypadku pozostającego w związku ze służbą wojskową lub wskutek choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami tej służby, z tytułu których przysługują świadczenia odszkodowawcze, w zamian za odprawę, na jego wniosek, z prawa do zajmowania lokalu mieszkalnego w wybranej przez niego miejscowości, w której Agencja Mienia Wojskowego posiada zasób mieszkaniowy i internatowy, według uprawnień posiadanych w dniu zaistnienia wypadku lub choroby. Z kolei przypadki, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określają, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania, jeżeli on lub jego małżonek: 1) otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.; 2) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.; 3) nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) albo jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia; 4) otrzymał pomoc finansową wypłaconą w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36); 5) nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej).

⁷⁾ Kwatera − zgodnie z art. 1a ust. 1 pkt 2 ustawy o zakwaterowaniu − należy przez to rozumieć lokal mieszkalny przeznaczony do zakwaterowania żołnierza zawodowego i ujęty w wykazie kwater sporządzanym na podstawie art. 66 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2061 oraz z 2023 r. poz. 1463 i 1872), zwanej dalej „ustawą o Agencji”.

⁸⁾ Niepotrzebne skreślić.

⁹⁾ Z wyłączeniem przypadków, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określających, kiedy prawo do zakwaterowania nie przysługiwało.

2

Odprawę mieszkaniową proszę przekazać na mój rachunek bankowy lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (SKOK) o numerze:

PL 12345678901234567890123456

II. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ODPRAWY MIESZKANIOWEJ:

DANE MAŁŻONKA, Z KTÓRYM WNIOSKODAWCA POZOSTAJE W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM

ANNA KOWALSKA , 70051511223

Oświadczam, że mój małżonek:

                jest żołnierzem zawodowym:          ❑ tak        ❑ nie

                był żołnierzem zawodowym:          ❑ tak        ❑ nie

OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK¹⁰⁾

   a) otrzymałem ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.:

        ❑ tak, w miejscowości Kraków              ❑ nie

   b) otrzymałem odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.:

        ❑ tak, w miejscowości Gdańsk              ❑ nie

   c) nabyłem lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia:

        ❑ tak, w miejscowości Poznań              ❑ nie

   d) otrzymałem pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych:

        ❑ tak, w miejscowości Wrocław             ❑ nie

   e) nabyłem własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej):

        ❑ tak, w miejscowości Szczecin              ❑ nie

OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁEM¹¹⁾ ZWOLNIONY Z CZYNNEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ:

   a) na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego:

       ❑ tak      ❑ nie

   b) na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym:

       ❑ tak      ❑ nie

¹⁰⁾ Art. 23 ust. 9 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowią, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do odprawy mieszkaniowej.

¹¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

3

   c) przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa¹²⁾:

       ❑ tak      ❑ nie

III. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SŁUŻĄCE DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

W okresie pełnienia zawodowej służby wojskowej

od 01.01.2005 do 31.12.2024

Do wyliczenia odprawy mieszkaniowej wskazuję dzień:

31.12.2024

W KTÓRYM PEŁNIŁEM SŁUŻBĘ WOJSKOWĄ:

   ❑ na stanowisku służbowym¹³⁾ DOWÓDCA KOMPANII w Jednostce Wojskowej nr 1234 ;

   ❑ w uczelni wojskowej, szkole podoficerskiej, centrum szkolenia, ośrodku szkolenia¹⁴;

   ❑ w dyspozycji¹⁵⁾

w Warszawie , z zaszeregowaniem do stopnia etatowego¹⁶⁾ ST. CHORĄŻY ,

zgodnie z rozkazem nr 123/2020 z dnia 15.05.2020 , wydanym przez Dowódcę 12 Dywizji Zmechanizowanej .

OŚWIADCZAM, ŻE CZŁONKAMI MOJEJ RODZINY, ZGODNIE Z ART. 26 UST. 3 PKT 1 I 2 ORAZ UST. 4 USTAWY O ZAKWATEROWANIU¹⁷⁾, NA DZIEŃ WSKAZANY DO WYLICZENIA ODPRAWY BYLI:

1) MAŁŻONEK, wskazany w II części wniosku

   ❑ tak     ❑ nie

¹²⁾ Art. 23 ust. 9 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu nie stosuje się − na mocy art. 816 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 2305 oraz z 2023 r. poz. 347, 641, 1615, 1834 i 1872) − do żołnierzy, którzy zostali powołani do zawodowej służby wojskowej przed dniem wejścia w życie ww. ustawy, tj. 23.04.2022 r.

¹³⁾ Stanowisku służbowym − należy przez to rozumieć usytuowanie żołnierza zawodowego w hierarchii służbowej jednostki organizacyjnej.

¹⁴⁾ Art. 23 ust. 1 w zw. z art. 7 ust. 1 pkt 4a ustawy o zakwaterowaniu określa, że żołnierz zawodowy w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej, z wyłączeniem żołnierzy zawodowych skierowanych do kształcenia w uczelni wojskowej w czasie pełnienia przez nich zawodowej służby wojskowej, nie ma prawa do odprawy mieszkaniowej.

¹⁵⁾ Zgodnie z art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny żołnierza zawodowego zwolnionego z dotychczas zajmowanego stanowiska służbowego przenosi się do dyspozycji kierownika komórki organizacyjnej właściwej do spraw kadr: 1) jeżeli przewiduje się wyznaczenie go na inne stanowisko służbowe, przy czym okres pozostawania w dyspozycji nie może być jednorazowo dłuższy niż 2 lata; 2) w przypadku oddelegowania żołnierza zawodowego do pełnienia obowiązków w trybie art. 209 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny.

¹⁶⁾ Stopniu etatowym − należy przez to rozumieć stopnie wojskowe określone dla danego stanowiska służbowego.

¹⁷⁾ Art. 26 ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu stanowi, że członkami rodziny żołnierza zawodowego, których uwzględnia się przy ustalaniu przysługującej powierzchni użytkowej podstawowej, są: 1) małżonek; 2) wspólnie zamieszkałe dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie na podstawie orzeczenia sądu opiekuńczego, dzieci małżonka, zwane dalej „dziećmi”, do czasu zawarcia przez nie związku małżeńskiego, nie dłużej jednak niż do dnia ukończenia 25 roku życia, chyba że przed tym dniem stały się niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji i nie zawarły związku małżeńskiego. Ponadto zgodnie z art. 26 ust. 4 ustawy o zakwaterowaniu żołnierzowi zawodowemu, który zawarł związek małżeński, przyznaje się dodatkową powierzchnię użytkową podstawową w wysokości jednej normy, jeżeli on i małżonek nie posiadają dzieci.

4

NALEŻY WYPEŁNIĆ DANE BYŁEGO MAŁŻONKA¹⁸⁾ ALBO ZMARŁEGO MAŁŻONKA, JEŻELI W DNIU WSKAZANYM DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ WNIOSKODAWCA POZOSTAWAŁ Z NIM W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM

1a)

Oświadczam, że były/zmarły¹⁹⁾ małżonek:

                jest żołnierzem zawodowym:            ❑ tak    ❑ nie

                był żołnierzem zawodowym:            ❑ tak    ❑ nie

OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK²⁰⁾:

❑ nie posiadamy dziecka/dzieci¹⁹⁾ wspólnych ani z innych związków;

❑ posiadamy dziecko/dzieci¹⁹⁾ wspólne lub z innych związków.

NALEŻY WSKAZAĆ DZIECI WŁASNE, DZIECI MAŁŻONKA I INNE DZIECI WSPÓLNIE ZAMIESZKAŁE Z WNIOSKUJĄCYM NA DZIEŃ PRZEZ NIEGO WSKAZANY DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

1) PIOTR KOWALSKI  SYN    KAWALER 01010100111 12.05.2005

2) MARIA KOWALSKA  CÓRKA    PANNA 03041212345 22.08.2008

3)

4)

5)

POD ADRESEM (NALEŻY WYPEŁNIĆ ADRES, JEŚLI WSKAZUJESZ INNY ADRES NIŻ PODANY NA PIERWSZEJ STRONIE WNIOSKU):

ul. Polna 12/4, 00-123 Warszawa

CZY KTÓRAŚ Z OSÓB WSKAZANYCH WE WNIOSKU BYŁA UWZGLĘDNIONA DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ NA INNĄ OSOBĘ NIŻ WNIOSKUJĄCY²¹⁾?:

   ❑ tak    ❑ nie

w przypadku odpowiedzi TAK należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, który numerycznie odpowiada danym umieszczonym w tabelach na str. 4 i 5 wniosku w zakresie:

- małżonka:

   ❑1 ❑1a

- dzieci:

   ❑1 ❑2 ❑3 ❑4 ❑5

MÓJ MAŁŻONEK JEST ŻOŁNIERZEM ZAWODOWYM I WYRAZIŁ ZGODĘ NA UWZGLĘDNIENIE²²⁾:

jego norm we wnioskowanej odprawie mieszkaniowej                            ❑ tak ❑ nie

normy dziecka/dzieci²³⁾ we wnioskowanej odprawie mieszkaniowej                ❑ tak ❑ nie

IV. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI:

V. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM²⁴⁾:

W związku ze zwolnieniem ze służby:

    a) ❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej,

¹⁸⁾ Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu w przypadku orzeczenia rozwodu w ilości norm nie uwzględnia się norm na byłego małżonka.

¹⁹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁰⁾ Jak w odnośniku nr 17 zdanie ostatnie.

5

   b) ❑ zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej wydane przez wojskowy organ emerytalny,

   c) ❑ ostateczną decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej,

   d) ❑ wyciąg/odpis rozkazu personalnego wskazanego we wniosku.

24.10.2024 podpis

DATA I CZYTELNY PODPIS

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Mienia Wojskowego w zakresie przekazanego numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania.

Wyrażoną zgodę obejmującą: przekazany numer telefonu, adres e-mail i adresy elektroniczne może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

24.10.2024 podpis

DATA I CZYTELNY PODPIS

POUCZENIE

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) informuję, że:

1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w ul. Nowowiejska 12, 00-488 Warszawa.

2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.

3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 23 i art. 47 ustawy o zakwaterowaniu oraz art. 84 ustawy o Agencji, art. 17 ustawy z dnia 10.07.2015 o zmianie ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1234 oraz z 2016 r. poz. 543).

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez Ministerstwo Obrony Narodowej.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora