Wniosek o wypłatę odprawy mieszkaniowej w przypadku śmierci żołnierza zawodowego

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

W PRZYPADKU ŚMIERCI ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO

W PRZYPADKU ŚMIERCI ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO

UWAGA: wypełnij WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; zabrakło miejsca w danej rubryce – podaj je w pkt III

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

Pani/Pan1) ANNA KOWALSKA, 24.10.2023

85031205432

ul. Kwiatowa 12/5

00-123 Warszawa

Warszawa

Kwiatowa

12 5

Adres korespondencyjny2): ul. Polna 22, 01-001 Warszawa ,

nr telefonu3): 555-444-333 ,

adres e-mail3): [email protected] ,

adres elektroniczny4): /anna.kowalska/example.com .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO

w5) Warszawa .

I. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU TRYBU WYPŁATY ODPRAWY MIESZKANIOWEJ

WNOSZĘ O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ6) W ZWIĄZKU ZE ŚMIERCIĄ ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO

Pani/Pana7) JAN KOWALSKI, MĄŻ

70051512345

która/który do dnia śmierci była/był7):

1) X żołnierzem zawodowym, który8) (należy zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź w ppkt a) i b)):

a) X zajmował lokal mieszkalny lub ❑ nie otrzymał decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego9);

b) X nabył prawo do emerytury wojskowej lub ❑ jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową;

2) ❑ żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową10);

3) ❑ żołnierzem pełniącym dobrowolną zasadniczą służbę wojskową i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową11);

4) ❑ żołnierzem pełniącym terytorialną służbę wojskową i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową11);

5) ❑ żołnierzem, o którym mowa w pkt 1−4, zmarłym w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby wojskowej i jego śmierć nastąpiła wskutek urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie12);

6) ❑ żołnierzem, o którym mowa w pkt 1−4, zmarłym w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby wojskowej i jego śmierć nastąpiła wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej12);

7) ❑ żołnierzem uprawnionym do odprawy mieszkaniowej w dniu zwolnienia ze służby wojskowej, zmarłym przed dniem wypłaty tej odprawy13).

OŚWIADCZAM, ŻE ŻOŁNIERZ ZAWODOWY W DNIU ŚMIERCI ZAMIESZKIWAŁ POD ADRESEM:

00-123 Warszawa

Warszawa

Kwiatowa

12 5

od 01.01.2020 do 15.10.2023

w tym również w dniu śmierci:

15.10.2023

OŚWIADCZAM RÓWNIEŻ, ŻE POD WSKAZANYM POWYŻEJ ADRESEM WSPÓLNIE Z ŻOŁNIERZEM ZAWODOWYM, W DNIU JEGO ŚMIERCI, ZAMIESZKIWAŁY OSOBY UPRAWNIONE14) DO ODPRAWY MIESZKANIOWEJ:

1) ANNA KOWALSKA ŻONA Wdowa

85031205432 12.03.1985

2) ADAM KOWALSKI SYN Kawaler

10051201214 12.05.2010

3)

4)

5)

CZY KTÓRAŚ Z OSÓB UPRAWNIONYCH, WSKAZANYCH WE WNIOSKU, BYŁA JUŻ UWZGLĘDNIONA DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ NA INNĄ OSOBĘ NIŻ ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY15)?:

❑ tak X nie

w przypadku odpowiedzi TAK należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, który numerycznie odpowiada danym umieszczonym w tabeli wniosku o członkach rodziny żołnierza zawodowego:

❑1 ❑2 ❑3 ❑4 ❑5

Odprawę mieszkaniową proszę przekazać na mój rachunek bankowy lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (SKOK) o numerze:

12345678901234567890123456

II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO DO ODPRAWY MIESZKANIOWEJ:

III. OŚWIADCZAM, ŻE ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY LUB JEGO MAŁŻONEK16):

a) otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.: ❑ tak, w miejscowości Legionowo X nie

b) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.: ❑ tak, w miejscowości Warszawa X nie

c) nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia: ❑ tak, w miejscowości Kraków X nie

d) otrzymał pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych: ❑ tak, w miejscowości Wrocław X nie

e) nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej): ❑ tak, w miejscowości Poznań X nie

OŚWIADCZAM, ŻE ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZOSTAŁ ZWOLNIONY Z ZAWODOWEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ17):

1) na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego: ❑ tak X nie

2) na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym: ❑ tak X nie

3) przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa18): ❑ tak X nie

III. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI:

Brak dodatkowych informacji.

IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM19):

1) w przypadku żołnierza zawodowego, który do dnia śmierci nabył prawo do emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej:

X decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej wraz z zaświadczeniem o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydanym przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej;

X zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej wydane przez wojskowy organ emerytalny;

2) w przypadku żołnierza zawodowego, który zmarł w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby:

❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej;

❑ zaświadczenie potwierdzające, że śmierć nastąpiła wskutek urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie wydane przez właściwy organ wojskowy;

❑ zaświadczenie potwierdzające, że śmierć nastąpiła wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej wydane przez właściwy organ wojskowy;

3) w przypadku żołnierza zawodowego, którego śmierć pozostaje w związku z pełnieniem służby wojskowej:

❑ zaświadczenie o związku śmierci żołnierza zawodowego ze służbą wojskową wydane przez właściwy organ wojskowy.

24.10.2023

.................................

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Mienia Wojskowego w zakresie przekazanego numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania.

Wyrażoną zgodę obejmującą: przekazany numer telefonu, adres e-mail i adresy elektroniczne może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

24.10.2023

.................................

POUCZENIE

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) informuję, że:

1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w ul. Nowowiejska 12, 00-488 Warszawa.

2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.

3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 23 i art. 47 ustawy o zakwaterowaniu oraz art. 84 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2061 oraz z 2023 r. poz. 1463 i 1872), art. 17 ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 143 oraz z 2015 r. poz. 1322).

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez Firma Przykładowa Sp. z o.o..

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt − sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl).

6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl) obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego.

7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane procesowi profilowania.

8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy poprzez pocztę elektroniczną na adres: [email protected] lub listownie na adres: ul. Nowowiejska 12, 00-488 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”.

9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu art. 75 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego20).

Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.

Na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego21) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.