Wniosek o wystąpienie do obcego państwa o dochodzenie zabezpieczenie należności pieniężnych

24.05.2024

FDS/2024/05/24

Firma "Słoneczny Zakątek" Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 123, 00-000 Kwiatowe

123-456-789

987-654-321

W NIOSEK DO M INISTRA FINANSÓW O W YSTĄPIENIE DO OBCEGO PAŃSTWA O DOCHODZENIE/ZABEZPIECZENIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH

Ja, niżej podpisany(­na) Jan Kowalski

działając z upoważnienia ww. wierzyciela, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d § 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, o spowodowanie: – ściągnięcia należności objętych załączonym tytułem wykonawczym nr KZS/2023/12/15 z dnia 15.12.2023 (warunki określone w art. 66w § 1 ustawy zostały spełnione), – zabezpieczenia należności objętych załączonym tytułem wykonawczym/zarządzeniem zabezpieczenia nr KZS/2023/12/15 z dnia 15.12.2023 (oświadczenie, że zostały spełnione warunki do dokonania zabezpieczenia, przekazuje się w załączeniu)

przez Firma "Zielony Gaj" Sp. z o.o.

Proszę o przekazanie całej wyegzekwowanej kwoty należności na rachunek bankowy:

ul. Bankowa 7, 00-000 Bankowe

PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Płatność w ratach jest: dopuszczalna bez dodatkowych konsultacji

............................................................................

Jan Kowalski

Firma "Słoneczny Zakątek" Sp. z o.o.

strona 2

Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek

a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek

Firma "Zielony Gaj" Sp. z o.o., ul. Leśna 4, 00-000 Leśne

b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a

Firma "Zielony Gaj" Sp. z o.o., ul. Leśna 4, 00-000 Leśne

c) Oznaczenie współzobowiązanego

Anna Nowak, ul. Polna 5, 00-000 Polne, 10.10.1980

d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie

Brak

e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a–d

Brak

Inne informacje

Brak

strona 3

Informacje dotyczące należności pieniężnych

Rodzaj należności Kwota Kwota Kwota kosztów Kwota innych Kwota należności Termin, od Data doręczenia Termin, do Oznaczenie tytułu Szczegółowe pieniężnej należności odsetek 1), 2) egzekucyjnych należności ogółem 2) którego można tytułu którego można wykonawczego/ informacje (wymienionej w art.2 głównej1), 2) i kosztów (wymienionych dochodzić/ wykonawczego/ dochodzić/ zarządzenia o załączonych § 1 pkt 8 lit. a–h upomnienia 1), 2) w art. 2 § 1 pkt 8 zabezpieczyć zarządzenia zabezpieczyć zabezpieczenia dokumentach i pkt 9 ustawy) lit. g ustawy) należności4) zabezpieczenia4) należności 4) (data i nr) 4) i okres, za który jest związanych należna 1) z należnością wymienioną w kol. 1 1), 2), 3)

Należność z tytułu 10000 500 200 100 10800 01.01.2024 15.01.2024 31.12.2025 KZS/2023/12/15 Faktura nr 123/2023 niezapłaconej faktury

Łączna kwota należności 10800

1) Jeżeli wniosek dotyczy kilku należności dochodzonych od tego samego zobowiązanego, należy je wykazać w odrębnych wierszach.

2) Kwota wyrażona w złotych.

3) Należy dodatkowo określić rodzaj należności.

4) Niepotrzebne skreślić.