Wniosek o zasiłek losowy

października 2023 r. (Dz. U. poz. 1234 …)

WZÓR

Wniosek o zasiłek losowy

Wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, do którego jest kierowany wniosek:

Urząd Gminy Wrocław

ul. Główna 1

1. Na podstawie art. 5d ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2023 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2023 r. poz. 567 i 568) wnoszę o przyznanie zasiłku losowego w kwocie 1000 zł (słownie: tysiąc złotych).

2. Dane dziecka lub ucznia/dzieci lub uczniów:

1) imię (imiona) i nazwisko:

Jan Kowalski

2) data urodzenia:

15.03.2010

3) miejsce zamieszkania:

ul. Kwiatowa 2, 50-001 Wrocław

4) adres zameldowania (jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania):

ul. Polna 10, 51-002 Wrocław

5) numer PESEL:

10031501234

3. Dane wnioskodawcy:

1) imię (imiona) i nazwisko:

Anna Kowalska

2) miejsce zamieszkania:

ul. Kwiatowa 2, 50-001 Wrocław

3) adres zameldowania (jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania):

ul. Polna 10, 51-002 Wrocław

4) numer PESEL:

70051201234

5) adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zameldowania):

ul. Kwiatowa 2, 50-001 Wrocław

6) numer telefonu i adres poczty elektronicznej (jeżeli posiada):

123-456-789

[email protected]

4. Należy wskazać numer rachunku bankowego, na który ma być wpłacony zasiłek losowy i dane posiadacza rachunku, albo informację o chęci otrzymania zasiłku losowego gotówką przez osobę, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Edukacji z dnia 15 maja 2023 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku losowego (Dz. U. poz. 123):

12 3456 7890 0000 1234 5678 9012

Anna Kowalska, ul. Kwiatowa 2, 50-001 Wrocław

………………………………………

(podpis wnioskodawcy)

Wrocław, 10.10.2024

Oświadczenie:

Ja niżej podpisana oświadczam, że:

1) w wyniku powodzi doznałam szkody majątkowej o wartości 5000 zł (słownie: pięć tysięcy złotych);

2) nie ubiegałam się o zasiłek losowy na terenie innej gminy;

3) wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych we wniosku.

Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………..

(podpis rodzica dziecka lub ucznia, jego opiekuna prawnego, rodzica zastępczego, osoby prowadzącej rodzinny dom dziecka, opiekuna faktycznego albo pełnoletniego ucznia)

Wrocław, 10.10.2024