Wniosek o zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie opieki

WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE PROWADZENIA PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU

1. Nazwa placówki ................................................................................................................................ "Słoneczny Dom"

2. ul. Kwiatowa 15, 00-001 Warszawa .................................................................................................................................

3. 555 123 456 .......................................22 678 901 ....................................

ul. Polna 20, 01-002 Warszawa .....................................................................................................................

4. Przeznaczenie placówki .................................................................................................................... Zapewnienie całodobowej opieki osobom starszym z chorobą Alzheimera

5. Liczba miejsc dla mieszkańców ........................................................................................................ 25

6. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w placówce ................................................................................................................................................................... Zatrudnienie: lekarz, pielęgniarki, opiekunowie, fizjoterapeuta, psycholog. Usługi: opieka całodobowa, pomoc w codziennych czynnościach, rehabilitacja, zajęcia terapeutyczne. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

7. Dane o:

1) podmiocie występującym z wnioskiem1): a) jednostce lub organizacji: "Opieka z Sercem" Sp. z o.o. ....................................................................................................................................................... ul. Lipowa 10, 80-001 Gdańsk ......................................................................................................................................................... 58 765 4321 .................................................... 777 888 999 ............................................................. ul. Dębowa 5, 81-002 Gdańsk ............................................................................................................................................ 1234567890 ..................................................................................................................... 0000000000 ................................................................................................ Jan Kowalski ...................................................................... ul. Słoneczna 2, 80-003 Gdańsk ....................................................................................... ................................................................................................................................................................... 600 111 222 ...................................................................... 700 222 333 .......................................................................... ul. Morska 1, 80-004 Gdańsk .......................................................................... b) osobie fizycznej: Anna Nowak ........................................................................................................................................ ul. Wiślana 5, 30-001 Kraków ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 123 456 789 ...................................... 987 654 321 ......................................................................... ul. Krakowska 10, 31-002 Kraków ............................................................................................................................................ 9876543210/12345678901 .............................................................................................................................................. Anna Nowak .............................................................................................................. ul. Zakopiańska 15, 32-003 Kraków ................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... 500 666 777 ................................................................................................................ 800 777 888 .................................................................................................................... ul. Kościuszki 20, 33-004 Kraków ....................................................................................................................

2) osobie, która będzie kierowała placówką: Maria Wiśniewska ........................................................................................................................................ ul. Akacjowa 1, 40-001 Wrocław ..................................................................................................................................... 789 012 345 .......................................................................................................................................

8. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas: 5 lat.

..................................................... ..................................................... (2023-10-27) (podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku).

Załączniki4): 1) Akt notarialny potwierdzający własność nieruchomości 2) Zaświadczenie o możliwości użytkowania obiektu 3) Koncepcja prowadzenia placówki 4) Informacja o finansowaniu i niezaleganiu z płatnościami 5) Informacja z KRK i zaświadczenie o stanie zdrowia 6) Oświadczenie o niekaralności 7) Pełnomocnictwo

Potwierdzam przyjęcie wymienionych we wniosku załączników.

..................................................... ........................................................ (2023-10-27) (podpis osoby przyjmującej wniosek)