Wniosek o zezwolenie na prowadzenie placówki całodobowej opieki

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Klucze

dokumenty, działalność opiekuńcza, organy nadzoru, placówka całodobowa opieki, podmiot, prawo, regulacje, warunki, wniosek, załączniki, zezwolenie

Wniosek o zezwolenie na prowadzenie placówki całodobowej opieki to dokument składany przez podmiot, który planuje otworzyć i prowadzić placówkę świadczącą opiekę całodobową. W dokumencie określane są warunki i zobowiązania wymagane do uzyskania zezwolenia na taką działalność, w tym m.in. wymagania dotyczące infrastruktury, personelu oraz standardów świadczenia usług opiekuńczych.

WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU

1. Nazwa placówki Dom Spokojnej Starości "Słoneczny Zakątek"

2. Adres placówki ul. Kwiatowa 12, 80-123 Gdańsk

3. Numer telefonu placówki 58 123 45 67 numer faksu placówki2) 58 765 43 21 adres e-mail placówki2) [email protected]

4. Przeznaczenie placówki Zapewnienie całodobowej opieki osobom starszym i niesamodzielnym

5. Liczba miejsc dla mieszkańców 30

6. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w placówce Opiekunki, pielęgniarki, lekarz, fizjoterapeuta, psycholog. Zakres usług obejmuje całodobową opiekę, pomoc w czynnościach higienicznych, rehabilitację, opiekę medyczną i wsparcie psychologiczne.

7. Dane o:

1) podmiocie występującym z wnioskiem1): nazwa Fundacja "Pomocna Dłoń"

adres ul. Morska 2, 80-222 Gdańsk

numer telefonu 58 987 65 43 numer faksu2) 58 321 65 49 adres e-mail2) [email protected] numer identyfikacji podatkowej NIP3) 1234567890

numer w Krajowym Rejestrze Sądowym 0000123456

imię i nazwisko osoby reprezentującej lub pełnomocnika Anna Kowalska

adres osoby reprezentującej lub pełnomocnika ul. Polna 5, 80-333 Gdańsk

numer telefonu osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) 58 111 22 33 numer faksu osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) 58 332 21 11 adres e-mail osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) [email protected]

2) osobie, która będzie kierowała placówką: imię i nazwisko Jan Nowak adres do doręczeń ul. Leśna 7, 80-444 Gdańsk numer telefonu2) 58 444 55 66

8. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas określony/nieokreślony1). określony - 5 lat

Gdańsk, 2023-10-27 (podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku)

Załączniki4):

1) dokument potwierdzający tytuł prawny

2) zaświadczenie organu nadzoru budowlanego

3) koncepcja prowadzenia placówki

4) informacja o sposobie finansowania

5) informacja z Krajowego Rejestru Karnego

6) oświadczenie wnioskującego

7) pełnomocnictwo

Potwierdzam przyjęcie wymienionych we wniosku załączników.

Gdańsk, 2023-10-27 (podpis osoby przyjmującej wniosek)

Wniosek o zezwolenie na prowadzenie placówki całodobowej opieki jest istotnym dokumentem niezbędnym do legalnego świadczenia usług opiekuńczych. Proces uzyskania zezwolenia wiąże się z koniecznością spełnienia określonych standardów i wymaga staranności w przygotowaniu dokumentacji oraz zgodności z obowiązującymi przepisami.