Wniosek o zgodę na przemieszczanie materiałów wybuchowych

WNIOSEK

o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do

użytku cywilnego

I.   Oznaczenie odbiorcy materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego

1.  Nazwa odbiorcy: Kopalnia Węgla Brunatnego "Bełchatów"

2.  Numer identyfikacji podatkowej (NIP) albo numer identyfikacyjny używany w

państwie siedziby albo zamieszkania (w przypadku osoby zagranicznej lub

przedsiębiorcy zagranicznego): 777-22-33-444

3.  Adres siedziby albo miejsca zamieszkania (w przypadku przedsiębiorcy będącego

osobą fizyczną):

1) miejscowość i kod pocztowy: Bełchatów, 97-400

2) ulica, numer domu lub numer lokalu: ul. Energetyków 1

3) państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego):

Polska

4) numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy: +48 123 456 789, [email protected]

5) imię i nazwisko osoby do kontaktu: Jan Kowalski

II.  Oznaczenie dostawcy materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego

1. Nazwa dostawcy: NitroChem S.A.

2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) albo numer identyfikacyjny używany w

państwie siedziby albo zamieszkania (w przypadku osoby zagranicznej lub

przedsiębiorcy zagranicznego): 111-22-33-555

3. Adres siedziby albo miejsca zamieszkania (w przypadku przedsiębiorcy będącego

osobą fizyczną):

1) miejscowość i kod pocztowy: Warszawa, 00-100

2) ulica, numer domu lub numer lokalu: ul. Chemiczna 10

3) państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego):

Polska

4) numer telefonu, numer faksu, e-mail dostawcy: +48 987 654 321, [email protected]

III. Dokument uprawniający do nabycia materiałów wybuchowych przeznaczonych do

użytku cywilnego

Rodzaj dokumentu1):

  koncesja na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania lub obrotu

materiałami wybuchowymi;

  dokument wewnątrzwspólnotowego przemieszczania, o którym mowa w decyzji

Komisji z dnia 15 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentu wewnątrzwspólnotowego

przemieszczania materiałów wybuchowych (Dz. Urz. UE L 120 z 24.04.2004, str. 43, z

późn. zm.).

IV. Określenie rodzaju i ilości przemieszczanych materiałów wybuchowych

przeznaczonych do użytku cywilnego oraz sposób ich zabezpieczenia

Lp.       Numer UN          Kod klasyfikacyjny       Nazwa handlowa        Nazwa producenta       Ilość

1          0001               1.1D               Amonit             NitroChem         100 kg

2          0002               1.1B               Dynamit             NitroChem         50 kg

3          0003               1.4S               Petarda             PyroTech         200 szt.

(...)2)

Wskazanie sposobu zabezpieczenia przemieszczanych materiałów wybuchowych

przeznaczonych do użytku cywilnego: Pojazdy specjalistyczne ADR

Zabezpieczenie antywłamaniowe

Monitoring GPS

V.  Informacje o zgodności materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego z wymaganiami bezpieczeństwa stosowanymi przy wprowadzaniu ich do

obrotu3)

Miejsce wprowadzenia materiału wybuchowego do obrotu: Polska

Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodności:

Instytut Bezpieczeństwa Materiałów Wybuchowych nr 123

VI. Określenie środka transportu i trasy przemieszczania materiałów wybuchowych

przeznaczonych do użytku cywilnego

Miejsce wyjazdu: Warszawa, ul. Chemiczna 10                                Data wyjazdu4): 2024-03-15

Miejsce wjazdu: Bełchatów, ul. Energetyków 1                                Data wjazdu4): 2024-03-15

Państwo członkowskie5)            Punkt wjazdu           Punkt wyjazdu         Rodzaj środka transportu

VII. Oznaczenie podmiotów dokonujących transportu materiałów wybuchowych

przeznaczonych do użytku cywilnego4)

Podmiot 1        Podmiot 2        Podmiot 3

dokonujący transportu  dokonujący transportu  dokonujący transportu

Nazwa Transport ADR Sp. z o.o.  -  -

Adres (główna siedziba) Warszawa, ul. Transportowa 1  -  -

Numer telefonu +48 111 222 333  -  -

Numer faksu +48 333 222 111  -  -

E-mail [email protected]  -  -

_________________________            __________________________________________

2024-03-10                                        Anna Nowak

(imię i nazwisko)6)

Objaśnienia:

1)

Zaznaczyć rodzaj dokumentu, który posiada wnioskodawca.

2)

W przypadku większej liczby materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego należy

dodać kolejne wiersze.

3)

Wypełnić w przypadku udostępnienia materiału wybuchowego przeznaczonego do użytku cywilnego po

raz pierwszy na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub

Konfederacji Szwajcarskiej.

4)

Wypełnić, jeżeli dotyczy.

5)

„Państwo członkowskie” to państwo członkowskie Unii Europejskiej, państwo członkowskie

Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze

Gospodarczym i Konfederację Szwajcarską.

6)

Wymóg podpisu wnioskodawcy lub osoby upoważnionej, z podaniem imienia i nazwiska, dotyczy wniosku

składanego w postaci papierowej – wniosek wraz z załącznikami może być złożony za pośrednictwem

środków komunikacji elektronicznej, po opatrzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem

zaufanym albo podpisem osobistym, zgodnie z art. 25a ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach

wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. z 2019 r. poz. 45, z późn. zm.).