Wniosek o zgodę na wykorzystanie pasa technicznego

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY W SPRAWIE WYKORZYSTANIA PASA TECHNICZNEGO DO INNEGO CELU NIŻ UTRZYMANIE BRZEGU W STANIE ZGODNYM Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA

Podstawa prawna: art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 2003 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 2177)

Objaśnienie: pola oznaczone kwadratem wypełnia się, stawiając znak „X”.

A. DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU, OZNACZENIE DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK, ORAZ DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY

1. Data wniosku (dzień-miesiąc- 2. Miejscowość:

15-07-2024 Gdańsk

3. Dyrektor urzędu morskiego właściwy miejscowo do wydania zgody na wykorzystanie pasa technicznego:

Urząd Morski w Gdyni

4. Dane dotyczące wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony:

Jan Kowalski, ul. Morska 12, 80-001 Gdańsk, NIP: 1234567890

Anna Nowak, ul. Słoneczna 5, 81-002 Gdynia

5. Dodatkowe dane kontaktowe wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (nieobowiązkowe):

555-123-456, [email protected]

777-987-654, [email protected]

6. Adres do korespondencji wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby):

Skrytka pocztowa 123, 80-958 Gdańsk

B. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU

1. Rodzaj wykorzystywania pasa technicznego:

 stały obiekt budowlany  rozpalanie ognisk*

 tymczasowy obiekt budowlany  wydobywanie kopalin

X tymczasowy obiekt budowlany do  umieszczanie łodzi, sieci i innego sprzętu 180 dni rybackiego

 używanie pojazdu silnikowego lub  pozyskiwanie trzciny i koszenie trawy, zaprzęgowego lub motoroweru* zbieranie wodorostów

 wypas zwierząt  wyrąb drzew i krzewów, pozyskiwanie użytków ubocznych i nieleśnych

 jazda konna  przeprowadzanie imprez, uroczystości i ceremonii bez wznoszenia obiektów tymczasowych*

 Inne: ..…………………………………………………………………………………….

* Do wskazanych kategorii spraw stosuje się przepisy działu II rozdziału 14 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 1272, z późn. zm.).

2. Miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego:

Plaża w Sopocie, odcinek od mola do Grand Hotelu, od 1 sierpnia 2024 do 30 września 2024

(Określając miejsce należy wskazać: ul. Powstańców Warszawy, Sopot)

3. Opis wnioskowanego sposobu wykorzystania pasa technicznego:

Postawienie tymczasowego pawilonu gastronomicznego o wymiarach 5x5 metrów.

C. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU

Rodzaj załącznika Załączam

1. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli ustanowiono pełnomocnika).

X

2. Dowód zapłaty opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego X udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana).

3. Dowód zapłaty opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie X wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 2003 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (jeżeli jest wymagana).

4. Mapa poglądowa z naniesionym miejscem lokalizacji zamierzenia. X

D. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DODATKOWO DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU W PRZYPADKU REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘĆ LUB INWESTYCJI POWODUJĄCYCH TRWAŁĄ LUB CZASOWĄ ZMIANĘ ZABUDOWY, ZAGOSPODAROWANIA LUB UKSZTAŁTOWANIA TERENU

Rodzaj załącznika Załączam

1. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością przez wnioskodawcę (w szczególności umowy dzierżawy  lub umowy użyczenia).

2. Kopia aktualnej mapy zasadniczej udostępniona z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z naniesionym projektem  zagospodarowania/zabudowy/zmiany ukształtowania terenu, lub kopia aktualnej mapy do celów projektowych.

Data i podpis składającego wniosek (wnioskodawcy lub pełnomocnika):

…………………………………….

Pouczenie:

W przypadku gdy przedmiotem wniosku jest wykorzystanie pasa technicznego na cele określone w art. 37 ust. 1e ustawy z dnia 21 marca 2003 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej, nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.