Wniosek o zmianę miejsca głosowania

Warszawa, dnia 25.10.2024 r.(ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa)

JanJanKowalski98010112345ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa

Adres zamieszkania:ul. Kwiatowa 12/400-001 Warszawaul. Kwiatowanr domu 12nr mieszkania 4

Urząd Gminyw Warszawie

Na postawie art. 28a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) wnoszę o zmianę miejsca głosowania i ujęcie mnie w spisie wyborców w stałym obwodzie głosowania nr 123 w Warszawie, w lokalu wyborczym przy ul. Polna 4 nr 5, w wyborach do Sejmu i Senatu zarządzonych na dzień 15.11.2024 r. Wskazany lokal dostosowany jest do potrzeb wyborców niepełnosprawnych, a lokal obwodowej komisji wyborczej właściwej dla adresu stałego zamieszkania nie spełnia tych warunków.

Jan(podpis wyborcy)

Uwaga!

1) wniosek, składa się do urzędu gminy, w której wyborca przebywać będzie w dniu wyborów;2) wniosek składa się na piśmie utrwalonym w postaci:   a) papierowej, opatrzonym własnoręcznym podpisem,   b) elektronicznej, opatrzonym kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, przy użyciu usługi elektronicznej udostępnionej przez ministra właściwego do spraw informatyzacji, po uwierzytelnieniu tej osoby w sposób określony w art. 20a ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne;3) złożenie wniosku o zmianę miejsca głosowania skutkuje ujęciem wyborcy w spisie w obwodzie głosowania właściwym dla adresu przebywania i skreśleniem ze spisu w stałym obwodzie głosowania właściwym dla adresu zameldowania na pobyt stały lub adresu stałego zamieszkania, sporządzonego do tych wyborów;4) w wyborach do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego wniosek, może dotyczyć wyłącznie lokalu obwodowej komisji wyborczej dostosowanego do potrzeb wyborców niepełnosprawnych położonego w okręgu wyborczym właściwym dla adresu zameldowania na pobyt stały lub adresu stałego zamieszkania wyborcy. Jedynie w przypadku gdy w tym okręgu wyborczym nie ma takiego lokalu wyborczego, wniosek może dotyczyć lokalu obwodowej komisji wyborczej dostosowanego do potrzeb wyborców niepełnosprawnych położonego w innym okręgu wyborczym;5) w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w których przeprowadza się ponowne głosowanie, wniosek o zmianę miejsca głosowania składa się w okresie między 13 a 3 dniem przed ponownym głosowaniem.