Wniosek o zmianę zezwolenia na pobyt czasowy i pracę

i Administracji z dnia 22.03.2023 (poz. …)

WZÓR WNIOSKU O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY I PRACĘ

.............................................................................. ....................................................................................... / / 15.05.2024 15.05.2024 15.05.2024 (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (miejsce i data złożenia wniosku) / (stamp of the authority accepting the application) / (place and date of submission of the application) / (cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (печать органа, принимающего заявку) (место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7. Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 7. Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 7. Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 7.

WNIOSEK O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY I PRACĘ APPLICATION FOR CHANGE OF THE TEMPORARY RESIDENCE AND WORK PERMIT LA DEMANDE POUR CHANGER DE PERMIS DE SÉJOUR ET DE TRAVAIL TEMPORAIRE ЗАЯВКА НА ИЗМЕНЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ И РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ

Do / to / à / для Urząd Wojewódzki w Warszawie................................................................................................................................................................................................ (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko: / Surname: / Nom: / Фамилия: Kowalski

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie: / Previously used surname (surnames): / Nom (noms) précédent(s): / Предыдущая фамилия (фамилии): Nowak

3. Nazwisko rodowe: / Family name: / Nom de famille: / Родовая фамилия: Kowalski

4. Imię (imiona): / Name (names): / Prénom (prénoms): / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie: / Previously used name (names): / Prénom (prénoms) précédent(s): / Предыдущее имя (имена): -

6. Data urodzenia: / Date of birth: / Date de / / naissance: / Дата рождения: 01.01.1990 01 1990

7. Płeć: / Sex: / Sexe: / Пол: Mężczyzna

8. Miejsce urodzenia: / Place of birth: / Lieu de naissance: / Место рождения: Londyn, Wielka Brytania

9. Obywatelstwo: / Citizenship: / Citoyenneté: / Гражданство: Brytyjskie

10. Wykształcenie: / Education: / Education: / Образование: Wyższe

11. Numer PESEL (jeżeli został nadany): / PESEL number (if applicable): / Numéro PESEL (si attribué): / Номер PESEL (если таковой имеется): 90010112345

12. Numer telefonu: / Telephone number: / Numéro de téléphone: / Номер телефона: +48 123 456 789

13. E-mail: / E-mail: / Courriel: / Электронная почта: [email protected]

B. POWÓD WYSTĄPIENIA O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY I PRACĘ / THE REASON FOR THE APPLICATION FOR CHANGING THE PERMIT FOR TEMPORARY RESIDENCE AND WORK / LE MOTIF DE LA DEMANDE DE MODIFICATION DE L'AUTORISATION DE SEJOUR TEMPOREL ET DE TRAVAIL / ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ ЗА ИЗМЕНЕНИЕМ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ И РАБОТУ (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

Zmiana zezwolenia z uwagi na pobyt czasowy i pracę, z uwagi na zmianę: / The change of the permit for temporary residence and work due to the change in: / La modification de l'autorisation de séjour temporel et de travail suite au changement: / Изменение разрешения в связи с временным проживанием и работой, в связи с изменением:

Firma A

Firma B

Czy cudzoziemiec zawiadomił wojewodę w terminie 15 dni roboczych o utracie pracy u któregokolwiek z podmiotów powierzających wykonywanie pracy, wymienionych w zezwoleniu na pobyt czasowy i pracę? / Has the foreigner notified the voivode, within 15 business days, about the loss of employment at any of the entities commissioning work mentioned in the permit for temporary residence and work? / L'étranger a-t-il avisé le voïvode, dans le délai de 15 jours ouvrés, de la perte du travail chez l'un des agents économiques lui confiant l'exécution du travail qui ont été indiqués dans l'autorisation de séjour temporel et de travail? / Сообщил ли иностранец воеводе в течение 15 рабочих дней о потере работы у какого-либо из лиц, поручающих выполнение работ, перечисленных в разрешении на временное проживание и работу?

Tak

Mazowieckie

Nie

Zmiana zezwolenia na pobyt czasowy i pracę z uwagi na zmianę warunków określonych w art. 118 ust. 1 pkt 2–5 ustawy z dnia 12.12.2013 o cudzoziemcach (Dz. U. z 29.12.2013 poz. 1650, z późn. zm.): / The change of the temporary residence and work due to the change of the conditions defined in Article 118 Section 1 items 2–5 of the Act on Foreigners (Journal of Laws of 12.12.2013, item 1650, as amended): / La modification de l'autorisation de séjour temporel et de travail suite à la modification des conditions indiquées dans l'art. 118 alinéa 1 points 2 à 5 de la loi sur les étrangers (Journal officiel de 12.12.2013, article 1650, avec des modifications ultérieures): / Изменение разрешения на временное проживание и работу в связи с изменением условий, указанных в ст. 118 абзац 1 пункты 2–5 Закона об иностранцах (Законодательный вестник за 12.12.2013, п. 1650, с последующими изменениями):

Programista

5000 PLN

12 miesięcy

Umowa o pracę

Zmiana zezwolenia na pobyt czasowy i pracę z uwagi na: / The change of the permit for temporary residence and work due to: / La modification de l'autorisation de séjour temporel et de travail suite: / Изменение разрешения на временное проживание и работу в связи с:

Zmiana pracodawcy

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

1. Województwo: / Voivodship: / Voïvodie: / Воеводство: Mazowieckie

2. Miejscowość: / Town (city): / Localité: / Населенный пункт: Warszawa

3. Ulica: / Street: / Rue: / Улица: Nowowiejska

4. Numer domu: / House number: / Numéro du bâtiment: / Номер дома: 1

5. Numer mieszkania: / Apartment number: / Numéro d’appartement: / Номер квартиры: 10

6. Kod pocztowy: / Postal code: / Code postal: / – Почтовый индекс: 00-665

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша