Żądanie wydania zaświadczenia o dochodach gospodarstwa domowego
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dochody gospodarstwa domowego, przeciętny dochód, wniosek, wsparcie finansowe, żądanie wydania zaświadczenia
Żądanie wydania zaświadczenia o dochodach gospodarstwa domowego jest dokumentem, który upoważnia osobę fizyczną lub prawna do uzyskania informacji na temat dochodów osiągniętych przez całe gospodarstwo domowe. Aby opracować takie zaświadczenie, konieczne jest dostarczenie odpowiedniej dokumentacji finansowej potwierdzającej wysokość zarobków oraz inne istotne informacje dotyczące dochodów członków gospodarstwa.
ŻĄDANIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU PRZYPADAJĄCEGO NA JEDNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
Skrócona instrukcja wypełniania
1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola wyboru zaznaczaj V lub X .
ORGAN PROWADZĄCY POSTĘPOWANIE W SPRAWIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA1)
Urząd Miasta Warszawa
ul. Senatorska 2
1) Zaświadczenie wydaje wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej żądającej wydania zaświadczenia.
CZĘŚĆ I
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
1. Dane osoby fizycznej wnoszącej żądanie, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY
01. Imię (imiona)
ANNA MARIA
02. Nazwisko
KOWALSKA
03. Numer PESEL
92051212345
04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
ABC123456
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
Śródmieście
02. Kod pocztowy
00-123
03. Miejscowość
Warszawa
04. Ulica
Nowogrodzka
05. Numer domu 06. Nr mieszkania 07. Numer telefonu1) lub 08. Adres poczty elektronicznej1)
23 15 555444333
1) Podaj numer telefonu, jeżeli posiadasz, lub adres poczty elektronicznej (e-mail), jeżeli posiadasz.
2. Dane członków gospodarstwa domowego. Moje gospodarstwo domowe jest:
jednoosobowe X wieloosobowe
Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z późn. zm.) gospodarstwo domowe tworzy osoba występująca z żądaniem, samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osoba występująca z żądaniem oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).
W skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą:
DANE OSOBY 1 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01. Imię (imiona)
JAN
02. Nazwisko
KOWALSKI
03. Numer PESEL
80041587654
04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
XYZ987654
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
Śródmieście
02. Kod pocztowy
00-123
03. Miejscowość
Warszawa
04. Ulica
Nowogrodzka
05. Numer domu 06. Nr mieszkania
23 15
DANE OSOBY 2 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01. Imię (imiona)
ADAM
02. Nazwisko
KOWALSKI
03. Numer PESEL
02110554321
04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
KLM654321
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
Śródmieście
02. Kod pocztowy
00-123
03. Miejscowość
Warszawa
04. Ulica
Nowogrodzka
05. Numer domu 06. Nr mieszkania
23 15
DANE OSOBY 3 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01. Imię (imiona)
ZUZANNA
02. Nazwisko
KOWALSKA
03. Numer PESEL
10080378965
04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
RST246802
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
Śródmieście
02. Kod pocztowy
00-123
03. Miejscowość
Warszawa
04. Ulica
Nowogrodzka
05. Numer domu 06. Nr mieszkania
23 15
DANE OSOBY 4 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO*
01. Imię (imiona)
KRZYSZTOF
02. Nazwisko
KOWALSKI
03. Numer PESEL
98071245698
04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
WXY135790
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
Śródmieście
02. Kod pocztowy
00-123
03. Miejscowość
Warszawa
04. Ulica
Nowogrodzka
05. Numer domu 06. Nr mieszkania
23 15
* W przypadku gdy oświadczenie dotyczy więcej niż czterech członków gospodarstwa domowego, dodaj formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.
3. Zaznacz organ, do którego w roku kalendarzowym1) opłacane były składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojego gospodarstwa domowego:
X Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
brak2)
inny
Nazwa i adres właściwej jednostki
1) Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego. Zgodnie z art. 411 ust. 10k ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy, jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w: a) przedostatnim roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym złożono żądanie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy – w przypadku żądania złożonego w okresie od dnia 1 stycznia do dnia 31 lipca danego roku; b) ostatnim roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym złożono żądanie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy – w przypadku żądania złożonego w okresie od dnia 1 sierpnia do dnia 31 grudnia danego roku.
2) Zaznacz „brak”, gdy ani za Ciebie, ani za żadnego z członków Twojego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.
4. Dane dotyczące dochodów1) członków gospodarstwa domowego
Rok kalendarzowy2) Kwota alimentów
4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku: 2021 12000 ,
1) Dochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1426, z późn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne (dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie), dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie Twojego oświadczenia – Część III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie podanej przez Ciebie wielkości gospodarstwa rolnego – Część IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym (organ ustala je na podstawie dołączanego przez Ciebie do wniosku zaświadczenia z Urzędu Skarbowego).
2) Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego.
4.2 W roku kalendarzowym1) ja lub członkowie mojego gospodarstwa domowego (wskazani w punkcie 2 wniosku):
X TAK NIE osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – w Części III wniosku (w przypadku zaznaczenia „TAK” wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków gospodarstwa domowego – Część III wniosku)
TAK X NIE osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa (w przypadku zaznaczenia „TAK” dołącz do wniosku zaświadczenie z Urzędu Skarbowego zawierające dane dotyczące opodatkowania działalności Twojej lub członka/członków Twojego gospodarstwa domowego, podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa)
TAK X NIE osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego (w przypadku zaznaczenia „TAK” wypełnij oświadczenie o wielkości Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa rolnego członka/członków Twojego gospodarstwa domowego – Część IV wniosku).
CZĘŚĆ II
OŚWIADCZENIE
Potwierdzam, że występuję z żądaniem wydania zaświadczenia, ponieważ Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska lub wojewódzki fundusz ochrony środowiska wymaga zaświadczenia w celu przyznania dofinansowania.
Oświadczam, że:
– osoby wymienione w CZĘŚCI I w punkcie 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,
– wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe.
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) Dowód osobisty
2) Akt urodzenia dziecka
3) Zaświadczenie o zatrudnieniu
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Warszawa 2023-10-27 podpis
CZĘŚĆ III
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH SWOICH LUB CZŁONKA
Zaświadczenie o dochodach gospodarstwa domowego jest ważnym dokumentem stanowiącym potwierdzenie sytuacji finansowej danej rodziny czy osób. Dzięki takiemu zaświadczeniu możliwe jest ubieganie się o różnego rodzaju wsparcie socjalne, kredyty czy inne świadczenia. Pamiętaj, że dokładność i kompletność danych zawartych w zaświadczeniu są kluczowe dla jego wiarygodności i skuteczności w procesach formalnych i administracyjnych.