Zaświadczenie o danych utraconego dowodu rejestracyjnego pojazdu

Załącznik nr 5

WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO DANE ZAWARTE W UTRACONYM DOWODZIE REJESTRACYJNYMPOJAZDU, O KTÓRYM MOWA W ART. 72 UST. 6 USTAWY Z DNIA 20 czerwca 1997 r. – PRAWO O RUCHU DROGOWYM

Format nie większy niż A4

Warszawa, dnia 24.05.2023 r.

Urząd Dzielnicy Śródmieście m.st. Warszawy

ZAŚWIADCZENIE nr WA/000123/2023

POTWIERDZAJĄCE DANE ZAWARTE W UTRACONYM DOWODZIEREJESTRACYJNYM/CONFIRMING DATA CONTAINED IN A LOST REGISTRATIONCERTIFICATE

Zaświadcza się, że niżej wymieniony pojazd/It is certified that the following vehicle:

marka, typ, model (D.1, D.2 i D.3) /make, type, model (D.1, D.2 and D.3)Toyota Corolla 1.6 E12

numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy/vehicle identification number or bodyworkor chassis or frame numer (E)JTMBXXXXXX1234567

rodzaj pojazdu i przeznaczenie/vehicle classification and purpose Samochód Osobowy/Personal Car

pojemność silnika/moc/capacity/maximum net power (P.1/P.2) 1598 cm3/81kW

liczba miejsc/seating capacity (S.1 i S.2) 5

data pierwszej rejestracji/date of first registration of the vehicle (B) 15.03.2005 r.

termin następnego badania technicznego/proof of having passed the roadworthiness test, date of next roadworthiness test or expiry of currentcertificate (X)10.04.2024 r.

Adnotacje urzędowe/Official annotations -

był zarejestrowany w tutejszym organie i posiadał numer rejestracyjny/was registered in the local authority and had a registrationnumber (A) WA 12345

Dla pojazdu wydany był dowód rejestracyjny – seria, numer dowodu rejestracyjnego/For the vehicle was issued a registration certificate –series, number of registration certificate WA001234

Dane właściciela wpisane w utraconym dowodzie rejestracyjnym/Owner data entered in the lost registration certificateJan Kowalski(imię i nazwisko (nazwa)/name and surname (business name)) (C.2.1)85031201234 1234567890(numer PESEL albo numer REGON/PESEL number or REGON number (C.2.2))ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa(adres zamieszkania (siedziby)/address in the Member State of registration (C.2.3))

W dniu 20.05.2024 r. pojazd został wyrejestrowany w związku z jego wywozem z kraju/In the vehicle has been deregistered due toits export from the country.

Anna Nowak

(podpis osoby upoważnionej/signature of the authorized person)1)

Anna Nowak(imię i nazwisko, stanowisko osoby upoważnionej/name and surname, position of the authorized person)

1)Dokument wystawiony w postaci papierowej należy opatrzyć pieczęcią podpisującego./A stamp is applied if the document is issued in thepaper form.