Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu

Prawo

administracyjne

Kategoria

zaświadczenie

Klucze

cudzoziemiec, dokumenty, karta pobytu, pobyt tolerowany, podróż, tożsamość, uszkodzenie, utrata, zaświadczenie, zgoda

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu jest oficjalnym oświadczeniem potwierdzającym fakt utraty lub uszkodzenia ważnego dokumentu, np. dowodu osobistego czy prawa jazdy. W dokumencie tym zawarte są informacje dotyczące osoby, która zgłasza utratę dokumentu oraz okoliczności związane z utratą. Zaświadczenie to może być niezbędne do wszelkich formalności związanych z odtworzeniem bądź unieważnieniem oryginalnego dokumentu.

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIUKARTY POBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA, POLSKIEGODOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA LUB DOKUMENTU „ZGODA NA POBYTTOLEROWANY”

 

         Oznaczenie organu wydającego             zaświadczenie                                                               Warszawa, 15.03.2024

ZAŚWIADCZENIEO UTRACIE LUB USZKODZENIUKARTY POBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA, POLSKIEGODOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA LUB DOKUMENTU „ZGODA NA POBYTTOLEROWANY”

Na podstawie art. 232 ust. 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2021 r. poz. 2354, z późn. zm.) zaświadcza się, że

Jan Kowalskiurodzony(-na) 05.07.1982 w Krakowieimię ojca Stanisław imię matki Annaobywatelstwo Polskiezgłosił(a) w dniu 14.03.2024 utratę/uszkodzenie∗:

    X  KARTY POBYTU∗∗

      POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA∗∗

      POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA∗∗

      DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”∗∗

mp.

…………………………………..(Anna Nowak, Inspektordo wydaniazaświadczenia)

Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wydania nowego dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia.

∗     Niepotrzebne skreślić.

∗∗    Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu stanowi ważny dokument potwierdzający fakt związany z utratą lub uszkodzeniem istotnego dokumentu tożsamości. Warto zachować kopię tego zaświadczenia dla własnych potrzeb i ustalenia dalszych kroków, jakie należy podjąć w związku z utratą dokumentu.