Zaświadczenie o zgodności samochodu osobowego z warunkami technicznymi

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU CO DO ZGODNOŚCISAMOCHODU

ZAŚWIADCZENIE OSOBOWEGOO PRZEPROWADZONYM PRZEZNACZONEGOBADANIU DO ZAWODÓWCO DO ZGODNOŚCI SAMOCHODU OSOBOWEGOPRZEZNACZONEGO DO ZAWODÓW SPORTOWYCH Z WARUNKAMI TECHNICZNYMISPORTOWYCH Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

NR ABC-1234

2023-10-27 Warszawa

data i miejsce badania

1. Marka Ford

2. Typ/model (nazwa handlowa) Focus RS

3. VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy pojazdu WF0XXX1234567890

4. Pojemność skokowa silnika/moc 2.3L/350KM

5. Rodzaj paliwa Benzyna

6. Dopuszczalna masa całkowita 1800kg

7. Masa własna 1500kg

8. Data pierwszej rejestracji pojazdu za granicą1) 2020-05-15

9. Data pierwszej rejestracji pojazdu w kraju 2021-06-20

10. Liczba miejsc 5

11. Informacje dodatkowe Brak

12. Wynik badania pojazdu**:

     a) pozytywny,

     b) negatywny.

1)Dla pojazdu sprowadzonego z zagranicy data pierwszej rejestracji za granicą jest datą pierwszej rejestracji.

ZałącznikProtokół oceny stanu technicznego samochodu osobowego przeznaczonego do zawodów sportowychnr ABC-1234

Termin ważności badania 2024-10-27

2023-10-27

Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów2), imię i nazwisko i numeruprawnienia diagnosty oraz jego czytelny podpisAuto Serwis Kowalski, ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa Jan Kowalski DIAG-1234

Objaśnienia:

* Numer zaświadczenia jest identyczny z numerem protokołu, o którym mowa w załączniku nr 3 do rozporządzenia   Ministra Infrastruktury z dnia 2018-01-01 w sprawie badań co do zgodności samochodów osobowych   przeznaczonych do zawodów sportowych z warunkami technicznymi.

** Niepotrzebne skreślić.

2)Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów zawierają co najmniej firmę przedsiębiorcy oraz adres stacji kontroli pojazdów przed-siębiorcy.