Zawiadomienie o nieuiszczeniu opłaty drogowej

WZÓR ZAWIADOMIENIA,

o którym mowa w art. 24

Strona tytułowa

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo 123-456-789

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

ul. Polna 23, 80-002 Polne

ZAWIADOMIENIE

dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej w Warszawie

Strona 2

W dniu 2023-10-26 miało miejsce nieuiszczenie opłaty drogowej z udziałem pojazdu

o numerze rejestracyjnym WX12345 marka Ford model Focus

które zostało wykryte przez Autostrady S.A.

Jest Pan/Pani zarejestrowany(-a) jako posiadacz dowodu rejestracyjnego wyżej wymienionego pojazdu.

Szczegółowe informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej przedstawiono poniżej na stronie 3.

Kara pieniężna za nieuiszczenie opłaty drogowej wynosi 500,00 PLN.

Termin płatności: 14 dni

Jeżeli nie uiści Pan/Pani kary pieniężnej/opłaty drogowej, należy wypełnić załączony formularz odpowiedzi (strona 4) i wysłać go na wskazany adres. .

Niniejsze zawiadomienie podlega procedurom zgodnym z prawem krajowym Polska.

Strona 3

Szczegółowe informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej

a) Dane dotyczące pojazdu, podczas kierowania którym nie uiszczono opłaty drogowej:

Numer rejestracyjny: WX12345

Państwo członkowskie rejestracji: Polska

Marka i model Ford Focus

b) Informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej:

Miejsce, dzień i czas nieuiszczenia opłaty drogowej:

A2, 2023-10-26 10:00

A2, 2023-10-26 10:00

A2, 2023-10-26 10:00

A2, 2023-10-26 10:00

Charakter i kwalifikacja prawna nieuiszczenia opłaty drogowej:

Brak opłaty za przejazd autostradą.

Brak ważnego biletu.

Przejazd bez uiszczenia opłaty.

Niezatrzymanie się na bramkach.

Szczegółowy opis nieuiszczenia opłaty drogowej:

Pojazd przejechał przez bramki bez uiszczenia opłaty.

Kamera zarejestrowała przejazd bez ważnego biletu.

Odniesienie do odpowiednich przepisów prawnych:

Ustawa o drogach publicznych Art. 13

Ustawa o autostradach płatnych Art. 20

Opis lub odniesienie do dowodów potwierdzających nieuiszczenie opłaty drogowej:

Zapis z kamery monitoringu.

Logi z systemu poboru opłat.

c) Dane dotyczące urządzenia użytego do wykrycia nieuiszczenia opłaty drogowej (2):

Specyfikacja urządzenia:

Kamera CCTV

System rozpoznawania tablic rejestracyjnych

Numer identyfikacyjny urządzenia:

CCTV-001

ANPR-002

Data ważności ostatniej legalizacji:

2023-01-15

2023-02-20

(1) Niepotrzebne skreślić.

(2) Nie dotyczy, jeżeli nie użyto żadnego urządzenia.

Strona 4

Formularz odpowiedzi

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

A. Dane identyfikujące kierowcę:

— nazwisko i imię:

Jan Kowalski

— miejsce i data urodzenia:

Warszawa 1980-03-15

— numer prawa jazdy: ABC12345 wydane w dniu (data) 2005-05-10, w (miejsce) Warszawa

— Adres: ul. Słoneczna 1, 00-001 Warszawa

B. Lista pytań:

1. Czy pojazd marki Ford o numerze rejestracyjnym WX12345, jest zarejestrowany na Pana/Pani nazwisko? tak/nie

Jeżeli nie, posiadaczem dowodu rejestracyjnego jest: Anna Kowalska ul. Kwiatowa 2, 00-002 Warszawa

2. Czy przyznaje się Pan/Pani do nieuiszczenia opłaty drogowej? tak/nie

3. Jeżeli nie przyznaje się Pan/Pani do powyższego, proszę wyjaśnić dlaczego:

Miałem ważny bilet, ale go zgubiłem.

System poboru opłat nie działał prawidłowo.

Proszę przesłać wypełniony formularz w ciągu 60 dni od daty otrzymania niniejszego zawiadomienia do następującego organu lub podmiotu: Autostrady S.A.

na poniższy adres: ul. Autostradowa 1, 00-003 Warszawa

INFORMACJE

(Jeżeli zawiadomienie wysyła podmiot odpowiedzialny za pobór opłaty drogowej zgodnie z art. 25):

Jeżeli należna opłata drogowa nie zostanie uiszczona w terminie określonym w zawiadomieniu, sprawa zostanie przekazana do rozpatrzenia przez właściwy organ Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad

Jeżeli sprawa zostanie umorzona, zostanie Pan/Pani o tym poinformowany(-a) w ciągu 60 dni od dnia wpłynięcia formularza odpowiedzi lub dowodu płatności.

/

(Jeżeli zawiadomienie wysyła właściwy organ państwa członkowskiego):

Przedmiotowa sprawa zostanie rozpatrzona przez właściwy organ Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad

Jeżeli sprawa zostanie umorzona, zostanie Pan/Pani o tym poinformowany(-a) w ciągu 60 dni od dnia wpłynięcia formularza odpowiedzi lub dowodu płatności.

(1) Niepotrzebne skreślić.

Jeżeli w tej sprawie będą prowadzone dalsze działania, zastosowanie ma następująca procedura:

Wezwanie do zapłaty.

Postępowanie egzekucyjne.

Wpis do rejestru dłużników.

Blokada konta bankowego.

Niniejsze zawiadomienie jako takie nie wywiera skutków prawnych.

Klauzula dotycząca ochrony danych osobowych

Zgodnie z RODO ma Pan/Pani prawo zażądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. Ma Pan/Pani również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

——