Zawiadomienie o zajęciu wierzytelności z rachunku bankowego

Załącznik nr 3

WZÓR

ZAWIADOMIENIE O ZAJĘCIU WIERZYTELNOŚCI Z RACHUNKU BANKOWEGO I WKŁADU OSZCZĘDNOŚCIOWEGO

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

24-10-2024

ul. Kwiatowa 12/4 00-123 Warszawa

24-10-2024 (nazwa i adres siedziby banku1)) ul. Bankowa 2 80-001 Gdańsk

.................................................................................................................................................. WA/1234/2024

Na podstawie art. 80 § 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2023 r. poz. 2505, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wzywa się ww. bank, aby bez zgody organu egzekucyjnego nie dokonywał wypłat z rachunku bankowego ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ul. Słoneczna 3 20-500 Lublin Jan Kowalski 88010112345 123-456-78-90 1234567890 do wysokości zajętej wierzytelności, lecz niezwłocznie przekazał zajętą kwotę organowi egzekucyjnemu na pokrycie egzekwowanej należności objętej tytułami wykonawczymi wystawionymi przez ............................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Urząd Skarbowy w Warszawie Dane dotyczące dochodzonych należności

Poz. Nr systemowy Nr tytułu sprawy organu wykonawczego i data rok/ okres/ termin płatności rodzaj należności głównej7) kwota należności8) odsetki egzekucyjnego5) wystawienia6)

1 2024/1234 WA/2024/001 2024-01-15  1. zobowiązanie podatkowe 1500.00 PLN Odsetki ustawowe 2024/01/01-2024/01/15 10.00% 500.00 PLN Podstawa odsetek  2. inna należność pieniężna 200.00 PLN 50.00 PLN

2 2024/1235 WA/2024/002 2024-02-20  1. zobowiązanie podatkowe 1000.00 PLN Odsetki ustawowe 2024/02/01-2024/02/20 8.00% 300.00 PLN Podstawa odsetek  2. inna należność pieniężna 150.00 PLN 30.00 PLN

3 2024/1236 WA/2024/003 2024-03-25  1. zobowiązanie podatkowe 500.00 PLN Odsetki ustawowe 2024/03/01-2024/03/25 7.00% 100.00 PLN Podstawa odsetek  2. inna należność pieniężna 75.00 PLN 15.00 PLN

Kwota opłaty Kwota opłaty za Kwota wydatków Kwota opłaty Kwota opłaty egzekucyjnej powstała Kwota kosztów egzekucyjnych powstałych manipulacyjnej11) czynności egzekucyjne11) egzekucyjnych11) egzekucyjnej12) od zapłaconych wierzycielowi środków pieniężnych13) w postępowaniu egzekucyjnym umorzonym z przyczyny określonej wart. 59 § 2 ustawy 15.00 PLN 30.00 PLN 20.00 PLN 50.00 PLN 25.00 PLN 10.00 PLN kwota kosztów egzekucyjnych kwota kosztów upomnienia kwota należności głównej kwota odsetek RAZEM DOCHODZONE RAZEM NALEŻNOŚCI 65.00 PLN 15.00 PLN 3125.00 PLN 115.00 PLN .... 3320.00 PLN Odsetki naliczono na dzień wystawienia zawiadomienia o zajęciu. Kwotę opłaty egzekucyjnej podano w wysokości, która zostałaby pobrana w przypadku całkowitej realizacji zajęcia w dniu wystawienia zawiadomienia o zajęciu.

DODATKOWA INFORMACJA Za każdy następny dzień należy naliczać odsetki wg poniższej informacji. W przypadku zmiany stopy odsetek, bank zostanie poinformowany o tej zmianie przez organ egzekucyjny. Poz. Suma kwot, od których nalicza się ten sam rodzaj odsetek Rodzaj odsetek9) Stopa odsetek 1 3125.00 PLN Odsetki ustawowe 12.00%

Kwoty uzyskane z zajęcia do wysokości określonej wyżej należy wpłacić, powołując się na numer niniejszego zawiadomienia, na rachunek bankowy:

..................................................................................................................................................................... ............................................................................................ Urząd Skarbowy w Warszawie ul. Podatkowa 1 00-001 Warszawa Jan Kowalski