Zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dokumentu

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA KARTY POBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA, POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA LUB DOKUMENTU                         „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”

…………………………………………. ul. Kwiatowa 12/4 00-000 Warszawa Polska Mazowieckie

…………………………………………………… Urząd Wojewódzki Mazowiecki Urząd Wojewódzki Wydział Spraw Cudzoziemców ul. Marszałkowska 3/5

ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA* / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF* / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE* / ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОТЕРЕ ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИИ*

KARTY POBYTU / RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR / ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО

POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA / POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR A FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS DE L’ÉTRANGER / ПОЛЬСКОГО ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ДЛЯ ИНОСТРАНЦА

POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA / POLISH IDENTITY DOCUMENT OF A FOREIGNER / DOCUMENT D’IDENTITÉ POLONAIS DE L’ÉTRANGER / ПОЛЬСКОГО ДОКУМЕНТА УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ИНОСТРАНЦА

DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY” / DOCUMENT STATING ‘PERMIT FOR TOLERATED STAY’ / DOCUMENT «SÉJOUR TOLÉRÉ» / ДОКУМЕНТА «СОГЛАСИЕ НА ТОЛЕРАНТНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ»

1. RODZAJ ZGŁOSZENIA* / TYPE OF NOTIFICATION* / TYPE DE NOTIFICATION* / ВИД   ЗАЯВЛЕНИЯ*

UTRATA / LOSS / PERTE / ПОТЕРЯ       USZKODZENIE / DAMAGE /                                   DÉGRADATION / ПОВРЕЖДЕНИЕ

2. Kowalski / Kowalski / Kowalski / Kowalski

3. Jan / Jan / Jan / Jan

4. Nowak / Nowak / Nowak / Nowak

5. Anna / Anna / Anna / Anna

6. Maria / Maria / Maria / Maria

7. ul. Polna 15/2, 80-000 Gdańsk, Polska / ul. Polna 15/2, 80-000 Gdańsk, Polska / ul. Polna 15/2, 80-000 Gdańsk, Polska / ul. Polna 15/2, 80-000 Gdańsk, Polska

8. ul. Słoneczna 22, 20-000 Lublin, Polska / ul. Słoneczna 22, 20-000 Lublin, Polska / ul. Słoneczna 22, 20-000 Lublin, Polska / ul. Słoneczna 22, 20-000 Lublin, Polska

9. 2023-10-26 / 2023-10-26 / 2023-10-26 / 2023-10-26

10. ul. Morska 7/9, 70-000 Szczecin, Polska / ul. Morska 7/9, 70-000 Szczecin, Polska / ul. Morska 7/9, 70-000 Szczecin, Polska / ul. Morska 7/9, 70-000 Szczecin, Polska

…………………………………………….

(własnoręczny czytelny podpis zgłaszającego) / (legible handwritten signature of the applicant) / (signature manuscrite lisible du demandeur) / (cобственноручная читаемая подпись заявителя)

POUCZENIE / NOTICE / AVERTISSEMENT / ИНСТРУКЦИЯ

Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać. The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed. Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même. Формуляр следует заполнить синим или черным цветом, печатными буквами, придерживаясь правила: 1 клетка – 1 буква, а потом собственноручно подписать.

* Właściwe zaznaczyć znakiem „X” / * The appropriate mark with ‘X’ / * Cochez la case appropriée avec un «X» / * Нужное отметить знаком «X».