Zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dokumentu pobytowego

Warszawa, 15.03.2024

(ul. Kwiatowa 22/4, 00-123 Warszawa)

Komenda Miejska Policji

ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE

ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ / CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN / CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR D'UN RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPÉENNE*

KARTY POBYTOWEJ / RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR*

1. RODZAJ ZGŁOSZENIA / TYPE OF NOTIFICATION / TYPE DE NOTIFICATION*

UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION

2. ANNA

3. KOWALSKA

* Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. / * Tick the appropriate mark with „X”. / * Cochez la case appropriée avec un „X”.

4. 10.02.1985

5. ul. Słoneczna 15/3, 80-222 Gdańsk

6. ul. Polna 4, 50-123 Wrocław

7. JAN

8. ul. Morska 10, 84-100 Puck

9. 85021012345

ANNA KOWALSKA

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, wielkimi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać.

The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed.

Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même.