Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach

Prawo: administracyjne
Kategoria: zgoda
Klucze: adnotacje urzędowe, burmistrz, głosowanie, kuratela, opieka, pełnomocnictwo, pouczenie, prezydent miasta, przysposobienie, rodzina, samorząd terytorialny, wybory, wójt

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach jest dokumentem, który umożliwia udzielenie pełnomocnictwa do głosowania na wyborach osobie trzeciej. Przekazuje ona uprawnienia do oddawania głosu w imieniu wystawiającego zgody. Dokument ten określa warunki i zakres pełnomocnictwa oraz może być stosowany na różnych typach wyborów, np. parlamentarnych, samorządowych czy zawodowych.

Załącznik nr 8

WZÓR

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowaniaw wyborach do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego* oraz wójtów, burmistrzówi prezydentów miast

Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta**, do którego kierowany jest wniosek……………………………………………………………

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów jednosteksamorządu terytorialnego* oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast zarządzonych na:15.10.2024 - 20.10.2024

Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania

Imię (imiona) Anna Maria

Nazwisko Kowalska

Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12/3

00-123 Warszawa

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona) Jan

Nazwisko Kowalski

Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania , jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****,małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE**

* Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

**** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Oświadczenia i wnioski

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy / doręczenie nawskazany poniżej adres**:

ul. Polna 22/5

01-234 Warszawa

mazowieckie

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem** już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od(należy podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):

Katarzyna Nowak 12345678901 ul. Słoneczna 1/2

02-345 Warszawa

mazowieckie

Polska

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

- -

Anna Maria KowalskaPodpis osoby, której ma być udzielonepełnomocnictwo do głosowania

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosekwniesiony przed datą pierwszego głosowania (tzw. I tura) sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz ponownegłosowanie (tzw. II tura).

Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony po dniu pierwszego głosowania (tzw. I tura)sporządza się na ponowne głosowanie (tzw. II tura).

Jeśli tego pełnomocnictwa udziela obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim lub obywatelZjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborówdo sejmiku województwa.

Adnotacje urzędowe

Uwagi …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Jan NowakPodpis wraz z pieczęcią imienną

** Niepotrzebne skreślić.

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach jest istotnym dokumentem służącym przekazaniu prawa do głosowania na osobę trzecią. Poprzez udzielenie pełnomocnictwa, wystawiający zgody pozwala innej osobie na oddawanie głosu w jego imieniu. W ten sposób możliwe jest reprezentowanie swoich interesów na wyborach, choć fizycznie nie jest się obecnym przy głosowaniu.