Dziennik Budowy

Pieczęć organu nadzoru architektoniczno budowlanego

DZIENNIK BUDOWY*) NR 2023/007 / r. wydany dnia 15.03.2023 r.

Inwestor Bud-Invest Sp. z o.o.

Inwestycja / rodzaj Budowa budynku mieszkalnego

Adres budowy / rozbiórki*) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Pozwolenie na budowę / rozbiórkęZgłoszenie budowy / rozbiórki**) z dnia 28.02.2023 r. Nr RB/2023/02/012

*) Dziennik Budowy ma zastosowanie również do robót rozbiórkowych, montażowych i specjalnych**) Niepotrzebne skreślić

pieczęć organu nadzoru architektoniczno-budowlanego

Dziennik Budowy Nr 2023/007 / r. oryginał

A. Wykonawca 1) (ul. Budowlana 2, 01-001 Warszawa) 2) (ul. Ceglana 4, 02-002 Warszawa) 3) (ul. Wapienna 6, 03-003 Warszawa) 4) (ul. Betonowa 8, 04-004 Warszawa)

B. Kierownik budowy zamieszkały w ul. Słoneczna 1, 00-001 Warszawa posiadający uprawnienia budowlane numer WB/2020/001 w specjalności konstrukcyjno-budowlane podejmuje się pełnić obowiązki kierownika budowy ze świadomością odpowiedzialności karnej i zawodowej w dniu 01.03.2023 r. podpis

C. Kierownicy robót Numer, specjalność i zakres Lp. Rodzaj robót Tytuł zawodowy, Imię, Nazwisko i Adres Data i podpis rzeczowy uprawnień budowlanych 1 2 3 4

D. Inspektorzy nadzoru inwestorskiego Numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień Lp. Tytuł zawodowy, Jan Kowalski i ul. Polna 1, 00-001 Warszawa Data i podpis budowlanych 1. 2. 3.

E. Inspektorzy nadzoru autorskiego Numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień Lp. Tytuł zawodowy, Anna Nowak i ul. Leśna 2, 00-002 Warszawa Data i podpis budowlanych 1. 2.

pieczęć organu nadzoru architektoniczno-budowlanego

Dziennik Budowy Nr 2023/007 / r. oryginał

Imię i Nazwisko oraz stanowisko Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, Data wpisu dokonującego wpisu jednostek i osób

pieczęć organu nadzoru architektoniczno-budowlanego

Dziennik Budowy Nr 2023/007 / r. oryginał

OŚWIADCZENIE kierownika budowy

Stwierdzam, że wykonano obiekt budowlany: a) - zgodnie ze sztuką budowlaną, projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami *) - niezgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę, wprowadzając zmiany w toku wykonania robót, które zostały uzgodnione z projektantem i inspektorem nadzoru inwestorskiego *) b) - po czym teren budowy, jego otoczenie, a także, w przypadku korzystania: ulicę sąsiednią nieruchomość budynek, lokal *) doprowadzając do należytego stanu i porządku c) - uwagi

podpis inspektora nadzoru inwestorskiego podpis projektanta podpis kierownika budowy

Dołączam oświadczenie o braku sprzeciwu: - Państwowej Inspekcji Ochrony Środowiska - Państwowej Inspekcji Sanitarnej - Państwowej Inspekcji Pracy - Państwowej Straży Pożarnej

*) Niepotrzebne skreślić

pieczęć organu nadzoru architektoniczno-budowlanego

Dziennik Budowy Nr 2023/007 / r. oryginał

W dniu 20.06.2023 r. nastąpił zgodnie z art. 59a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. odbiór obiektu zrealizowanego w sposób zgodny z warunkami zabudowy i zagospodarowania terenu oraz warunkami pozwolenia na budowę i zapisami niniejszego dziennika budowy i stwierdzono: 1) jego zdatność do użytkowania bez zastrzeżeń *) 2) jego zdatność do użytkowania pod warunkiem *): 3) niewykonanie części robót wykończeniowych lub innych robót budowlanych związanych z obiektem, a wymienionych niżej *): podpis pracownika organu architektoniczno-budowlanego z pieczęcią imienną

*) niepotrzebne skreślić