Protokół kontroli szczelności instalacji gazowej

PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU I KONTROLI SZCZELNOŚCI INSTALACJI GAZOWEJI URZĄDZEŃ GAZOWYCH

Nr GZ/2023/07/12

Sporządzony dnia 12.07.2023 r. w Warszawie pomiędzy:

Instal-Gaz Sp. z o.o.ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

zwanym dalej Wykonawcą (nazwa i adres)

a

Jan Kowalskiul. Kwiatowa 2, 01-234 Warszawa

zwanym dalej Inwestorem (nazwa i adres)

I. Przedmiot i podstawa odbioru

Sprawdzenie wykonania, stanu technicznego i szczelności instalacji gazowej i urządzeń gazowych w obiekcie budowlanym:

ul. Słoneczna 45, 02-345 Warszawa(dom jednorodzinny, adres)

zgodnie z umową:

Umowa nr IG/2023/05/05

II. Odbioru prac dokonała Komisja w składzie:

1. Wykonawca reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja)1.1. Adam Nowak, Kierownik Zespołu1.2. Piotr Wiśniewski, Monter

2. Inwestor reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja)2.1. Jan Kowalski, Właściciel2.2. Anna Kowalska, Współwłaściciel

3. Kierownik budowy (imię, nazwisko, specjalizacja)Tomasz Malinowski, inżynier budownictwa

4. Kierownik robót instalacyjnych (imię, nazwisko, specjalizacja)Andrzej Zieliński, inżynier instalacji sanitarnych

5. Inspektor nadzoru inwestorskiego (imię, nazwisko, specjalizacja)Katarzyna Szymańska, inżynier budownictwa

6. Przedstawiciel zakładu gazowniczego (imię, nazwisko, funkcja)*Marek Dąbrowski, Inspektor

7. Inne osoby uczestniczące w odbiorze (imię, nazwisko, podmiot/instytucja, funkcja)Wojciech Jasiński, Rzeczoznawca

8. Wykaz dokumentacji technicznej dotyczącej kontrolowanej instalacji:8.1. Pisemna gwarancja jakości wykonanej kontroli szczelności instalacji tak/ nie*.8.2. Protokoły kontroli poszczególnych elementów wchodzących w skład instalacji gazowej (wskazać jakie i ich ilość):   a) Protokół nr 1/GZ/2023   b) Protokół nr 2/GZ/2023   c) Protokół nr 3/GZ/2023   d) Protokół nr 4/GZ/2023   e) Protokół nr 5/GZ/20238.3. Atest gazomierza nr GZ/2023/018.4. Certyfikat kotła gazowego nr KG/2023/028.5. Atest przewodów gazowych nr PG/2023/038.6. Instrukcja obsługi kotła gazowego8.7. Projekt instalacji gazowej8.8. Dokumentacja techniczna gazomierza8.9. Dokumentacja techniczna kotła gazowego8.10. Dokumentacja techniczna przewodów gazowych

9. Charakterystyka obiektu budowlanego, w którym dokonywana jest kontrola:ul. Słoneczna 45, 02-345 WarszawaDom jednorodzinnyPowierzchnia 150m2

10. Charakterystyka techniczna instalacji i urządzeń będących przedmiotem kontroli (typ, rodzaj, producent, inne):Gazomierz - typ G4, producent GazometKocioł gazowy - typ KG20, producent TermetPrzewody gazowe - stalowe, producent RurstalZawory odcinające - kulowe, producent Zawory S.A.Kuchnia gazowa - AmicaPiec gazowy - Junkers

11.1. Wykonawca wpisem do Dziennika Budowy/zawiadomieniem dokonanym w dniu 10.07.2023 r. powiadomił Inwestora o zakończeniu kontroli szczelności instalacji i zgłoszeniu gotowości do odbioru tych prac.

11.2. Przedmiot umowy został*/nie został* zakończony w terminie określonym w umowie.Ilość dni opóźnienia wynosi 0.

11.3. W przypadku opóźnienia podać przyczyny:   a) powstałe z przyczyn zależnych od Wykonawcy (jakie)      -      -      -   b) powstałe z przyczyn zależnych od Inwestora (jakie)      -      -      -   c) niezależne od ww. stron (jakie)      -      -      -

11.4. W przypadku ustalenia odpowiedzialności strony w powstaniu opóźnienia, podać ilość dni i wysokość należnych jednej ze stron kar umownych-
-
-

12. W trakcie prac kontrolnych dokonano sprawdzenia stanu technicznego oraz przeprowadzono kontrolę szczelności wykonanej instalacji gazowej (przewodów rozprowadzających, zaworów odcinających, gazomierza i innych elementów instalacji gazowej) zgodnie z wykazem zamieszczonym w tabeli stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego protokołu.

13. Kontrolę szczelności instalacji wykonano pod względem dopuszczalnych stężeń gazu, przy użyciu urządzenia pomiarowego (nazwa, nr serii, rok produkcji, producent, świadectwo homologacji/atestu z dnia, ważne do dnia):Detektor gazu GX-400, nr serii 123456, 2022, GasDetect, świadectwo homologacji nr HG/2022/01 z dnia 01.01.2022, ważne do 01.01.2025

14. W wyniku przeprowadzonego przeglądu i kontroli wykonania i szczelności instalacji gazowej i urządzeń gazowych Komisja stwierdziła, przy zachowaniu obowiązujących norm technicznych:

14.1. Dodatni wynik kontroli*:W związku z czym instalację gazową uznaje się za szczelną a jej stan techniczny (wraz z urządzeniami do niej przynależnymi) za zgodny z obowiązującymi przepisami prawa. Tym samym instalację dopuszcza się do dalszej eksploatacji.

14.2. Ujemny wynik kontroli*:W związku z czym instalacji gazowej wraz z urządzeniami do niej przynależnymi nie dopuszcza się do dalszej eksploatacji.Jako właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego* potwierdzam obowiązek usunięcia ww. stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia braków bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli.

12.07.2023                                                Jan Kowalski

(data)                                               (podpis)

W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować lub powodują zagrożenia, protokół niniejszy zostanie bezzwłocznie przekazany do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Warszawie

15. Uwagi i zalecenia:--------

Na tym protokół zakończono i podpisano.

Wykonawca1. Adam Nowak2. Piotr Wiśniewski

Inwestor1. Jan Kowalski2. Anna Kowalska

Kierownik budowy*Tomasz Malinowski

Kierownik robót instalacji gazowych*Andrzej Zieliński

Inspektor nadzoru inwestorskiego*Katarzyna Szymańska

Przedstawiciel zakładu gazowniczego*Marek Dąbrowski

Inne osoby uczestniczące w odbiorze*1. Wojciech Jasiński2. 3. 4. 5.

* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 1 do protokołu nr GZ/2023/07/12Ocena stanu technicznego instalacji gazowej wraz z przynależnymi do niej urządzeniami

                                            Szczelność                              Wentylacja

                          Ilość                             Umiejscowienie        Odprowadzanie                          (ilość)                               spalinElementy instalacji           (szt.,       szczelne   nieszczeln      praw.  niepraw.  jest   brak   jest   brak     Uwagi, w tym  i urządzenia        Typ      jedn.             e                            wyw/naw     lokalizacja                       dług.)                                        nieszczelnośc                                                           i

Gazomierz            G4           1           1      0        praw.     jest    wyw.      kotłownia

Zawory odcinające    kulowe    3           3      0

Przewody             stalowe    10m     10      0

Rurociągi              stalowe    5m       5      0

Kuchnia gazowa     Amica        1           1      0        praw.     jest    wyw.      kuchnia

Piec gazowy       Junkers     1           1      0        praw.     jest    wyw.      łazienka

Kocioł gazowy      Termet      1           1      0        praw.     jest    wyw.      kotłownia

Grzejnik gazowy

Palnik laboratoryjny

Zbiornik

Inne

Kontrola została przeprowadzona zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Wykonawca: 1. Adam Nowak          2. Piotr Wiśniewski