Wniosek o pozwolenie na roboty budowlane przy zabytku

ul. Kwiatowa 1230-001 Kraków

2023-10-27

Wnioskodawca: Jan Kowalski

Pełnomocnik: Anna Nowak

Wojewódzki Konserwator Zabytkóww Krakowie, ul. Smoleńsk 1

Wniosek o wydanie pozwolenia na prowadzenie robót budowlanychprzy zabytku wpisanym do rejestru zabytków* lub na obszarze wpisanym do rejestruzabytków*

Na podstawie art. 36 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 840 z późn. zm.) oraz § 4 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa oraz robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 81),

wnoszę o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac przy zabytku nieruchomym* (wskazanie zabytku) polegających na wymianie pokrycia dachowego, adres zabytku*/ adres inwestycji*: ul. Floriańska 4, 31-001 Kraków, numer geodezyjny działki: 123/4, numer księgi wieczystej (o ile jest założona): KR1K/00012345/6,

zgodnie z załączonymi do wniosku: projektem budowlanym lub częścią projektu budowlanego w zakresie niezbędnym do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek, lub programem robót budowlanych.

Wykaz załączników obowiązkowych:

1. Projekt budowlany lub część projektu budowlanego w zakresie niezbędnym do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek, lub program robót budowlanych, w co najmniej 2 egzemplarzach.Do wniosku dołącza się projekt budowlany, część projektu budowlanego w zakresie niezbędnym do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek albo program robót budowlanych. Program robót budowlanych zawiera Stefan Batory i Jan III Sobieski autora oraz informacje niezbędne do oceny wpływu robót na zabytek, w szczególności: opis stanu zachowania zabytku, wskazanie przewidywanych rozwiązań budowlanych, w formie opisowej i rysunkowej, wskazanie przewidywanych do zastosowania metod, materiałów, technik.

2. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z zabytku, uprawnia-jącego do występowania z tym wnioskiem (np. akt notarialny/wypis z księgi wieczystej/AWZ).

Dodatkowo załączam:

1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia.Opłata skarbowa w wysokości 17 zł na konto 12 3456 7890 0000 0000 1234 5678 – podstawa prawna: ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 2142 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz.U. Nr 187, poz. 1330).Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej wyłącza się od stosowania opłaty skarbowej czynności urzędowe wydania zaświadczeń oraz zezwoleń w sprawach budownictwa mieszkalne-go.

2. Dokument pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawcę, jeżeli został ustanowiony pełnomocnik, wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa.

* niepotrzebne skreślić

[Podpis]

Pouczenie:W przypadku dołączenia do wniosku programu robót budowlanych wojewódzki konserwator zabytków może wezwać wnioskodawcę do złożenia projektu budowlanego, jeśli program robót budowlanych jest niewystarczający do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek, w terminie nie krótszym niż 14 dni, z pouczeniem, że niezłożenie projektu budowlanego spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.