Wniosek o pozwolenie na roboty budowlane w otoczeniu zabytku

ul. Kwiatowa 12/400-123 Warszawa2023-11-20

Wnioskodawca:

Jan Kowalski

ul. Polna 2280-123 Gdańsk

Pełnomocnik:

Anna Nowak

ul. Słoneczna 581-234 Gdynia555-123-456

Wojewódzki Konserwator Zabytkóww Gdańsku, ul. Długa 45

Wniosek o wydanie pozwolenia na prowadzenie robót budowlanychw otoczeniu zabytku (wpisanym do rejestru zabytków)

Na podstawie art. 36 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 840 ze zm.) oraz § 11 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa oraz robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 81)

wnoszę o wydanie pozwolenia na wykonywanie robót budowlanych w otoczeniu zabytku

polegających na budowie ogrodzenia od strony północnej

wskazanie miejsca planowanych robót w otoczeniu zabytku: działka nr 123/4, obręb 0001, położona przy ul. Morskiej 1 w Gdańsku, przylegająca do zabytkowej kamienicy

numer geodezyjny działki: 123/4

numer księgi wieczystej (o ile jest założona): GD1G/00001234/5

zgodnie z załączonymi do wniosku: projektem budowlanym lub częścią projektu budowlanego w zakresie niezbędnym do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek albo programem robót budowlanych.

Przewidywany termin zakończenia robót: 2024-06-30

(uwaga: wskazany termin zakończenia badań będzie podstawą do określenia terminu ważności pozwolenia)

Wykaz załączników obowiązkowych:

1. Projekt budowlany lub część projektu budowlanego w zakresie niezbędnym do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek, lub program robót budowlanych, w co najmniej w 2 egzemplarzach. Do wniosku dołącza się projekt budowlany, część projektu budowlanego w zakresie niezbędnym do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek albo program robót budowlanych. Program robót budowlanych zawiera Stefan Batory i Maria Curie-Skłodowska autora oraz informacje niezbędne do oceny wpływu robót na zabytek, w szczególności: opis stanu zachowania zabytku, wskazanie przewidywanych rozwiązań bu-dowlanych, w formie opisowej i rysunkowej, wskazanie przewidywanych do zastosowania metod, materiałów, technik.

2. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z zabytku, uprawniającego do występowania z tym wnioskiem (np. akt notarialny, odpis księgi wieczystej, akt własności ziemi, zgoda właściciela wraz dokumentem świadczącym, że jest właścicielem/użytkownikiem wieczystym lub zarządcą).

3. Wydruk z Krajowego Rejestru Sądowego, w przypadku gdy wnioskodawca jest podmiotem prawa handlowego.

Dodatkowo załączam*:

1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia. Opłata skarbowa w wysokości 17 zł na konto 12345678901234567890123456 – podstawa prawna: ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 2142 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz.U. Nr 187, poz. 1330). Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej wyłącza się od stosowania opłaty skarbowej czynności urzędowe wydania zaświadczeń oraz zezwoleń w sprawach budownictwa mieszkalnego.

2. Dokument pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawcę, jeżeli został ustanowiony pełnomocnik, wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa.

* niepotrzebne skreślić

.....................................................Jan Kowalski

Pouczenie

W przypadku dołączenia do wniosku programu robót budowlanych wojewódzki konserwator może wezwać wnioskodawcę do złożenia projektu budowlanego, jeśli program robót budowlanych jest niewystarczający do oceny wpływu planowanych robót budowlanych na zabytek, w terminie nie krótszym niż 14 dni, z pouczeniem, że niezłożenie projektu budowlanego spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Klauzula informacyjna

Administratorem Pani/Pana danych osobowych w Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków jest Pomorski Wojewódzki Konserwator Zabytków

W sprawach dotyczących ochrony Pani/Pana danych osobowych można kontaktować się z nami:

– listownie: ul. Długa 45, 80-827 Gdańsk

– telefonicznie: 58 123 45 67

– oraz za pośrednictwem poczty elektronicznej: e-mail: [email protected]

Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w zakresie przedmiotowego wniosku, zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt 1 z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 840 ze zm.) oraz § 4 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa oraz robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 81).

Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane osobom upoważnionym, które muszą mieć dostęp do danych podanych we wniosku.

W wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazane uprawnionym podmiotom na podstawie przepisów prawa.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do zakończenia postępowania administracyjnego oraz przez okres zgodny z kategorią archiwalną, wynikającą z Jednolitego rzeczowego wykazu akt organów zespolonej administracji rządowej w województwie i urzędów obsługujących te organy.

Ma Pani/Pan prawo do dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania.

Ma Pani/Pan również prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych narusza przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119, s. 1).

Podanie przez Państwa danych osobowych jest konieczne do uznania wniosku. Jeśli nie poda Pani/Pan swoich danych osobowych, wniosek ten nie będzie mógł być uznany. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.

Zapoznałem się: ........................................2023-11-20 Jan Kowalski