Wniosek o pozwolenie na umieszczenie urządzeń na zabytku

ul. Kwiatowa 12/430-001 Kraków 24.10.2024

Wnioskodawca:...........................................................Jan Kowalski...........................................................ul. Polna 22, 31-123 Kraków

Pełnomocnik:...........................................................Anna Nowak...........................................................ul. Słoneczna 1, 30-345 Kraków 123-456-789

Wojewódzki Konserwator Zabytkóww Krakowie, ul. Wawel 1

Wniosek o wydanie pozwolenia na umieszczenie na zabytku nieruchomym*/ruchomym*urządzeń technicznych, tablic reklamowych lub urządzeń reklamowych, w rozumieniu art. 2 pkt 16b i 16c ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym oraz napisów

Na podstawie art. 36 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytkówi opiece nad zabytkami (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 840 ze zm.) oraz § 7 rozporządzeniaMinistra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzeniaprac konserwatorskich, prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytkuwpisanym do rejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa oraz robót budowlanych,badań architekto-nicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków,a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 81)

wnoszę o wydanie pozwolenia na umieszczenie na zabytku ruchomym*/nieruchomym*(w tym na terenie wpisanym do rejestru zabytków):.......................................................................................................................................................Rynek Główny 1, 31-001 Krakówurządzenia: ...................................................................................................................................Kamera monitoringuNumer geodezyjny działki 123/4Numer księgi wieczystej (o ile jest założona): KR1K/00000000/1

zgodnie z załączonym do wniosku projektem umieszczenia na zabytku urządzeńtechnicznych, tablic reklamowych lub urządzeń reklamowych, napisów.

Wskazanie terminu usunięcia z zabytku wpisanego do rejestru zabytków tablic reklamowychlub urządzeń reklamowych lub napisów: 31.12.2025

Wskazanie terminu usunięcia z zabytku wpisanego do rejestru zabytków urządzeńtechnicznych, jeżeli umieszczenie urządzeń jest tymczasowe: 31.12.2025

Wykaz załączników obowiązkowych:1. Projekt umieszczenia na zabytku urządzenia/reklamy/szyldu – w co najmniej w 2 egz.2. Do wniosku o wydanie pozwolenia na umieszczenie na zabytku nieruchomym wpisanym do rejestru zabytków urządzeń technicznych, tablic reklamowych lub urządzeń reklamowych oraz napisów dołącza się dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z zabytku/terenu działań, uprawniającego do występowania z tym wnioskiem (np.: akt notarialny, odpis księgi wieczystej, akt własności ziemi, zgoda właściciela oraz dokument świadczący, że jest właścicielem/użytkownikiem wieczystym lub zarządcą).3. Do wniosku o wydanie pozwolenia na umieszczenie na zabytku ruchomym wpisanym do rejestru zabytków urządzeń technicznych, tablic reklamowych lub urządzeń reklamowych oraz napisów dołącza się oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu przez niego tytułu prawnego do korzystania z zabytku, uprawniającego do występowania z tym wnioskiem.4. Wydruk z Krajowego Rejestru Sądowego, w przypadku gdy wnioskodawca jest podmiotem prawa handlowego.

Dodatkowo załączam*:1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia. Opłata skarbowa w wysokości 82 zł na konto 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012 – podstawa prawna: ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 2142 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz.U. Nr 187, poz. 1330). Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej wyłącza się od stosowania opłaty skarbowej czynności urzędowe wydania zaświadczeń oraz zezwoleń w sprawach budownictwa mieszkalnego.2. Dokument pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawcę, jeżeli został ustanowiony pełnomocnik, wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa.

* niepotrzebne skreślić

Jan Kowalski

Klauzula informacyjna

Administratorem Pani/Pana danych osobowych w Wojewódzkim Urzędzie OchronyZabytków jest Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków w Krakowie

W sprawach dotyczących ochrony Pani/Pana danych osobowych można kontaktować sięz nami:– listownie: ul. Wawel 1, 31-001 Kraków– telefonicznie: 123-456-789– oraz za pośrednictwem poczty elektronicznej: e-mail: [email protected]

Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w zakresie przedmiotowego wniosku,zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt 10 z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nadzabytkami (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 840 ze zm.) oraz § 7 rozporządzenia MinistraKultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prackonserwatorskich, prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym dorejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa oraz robót budowlanych, badańarchitektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, a takżebadań archeologicznych i poszukiwań zabytków (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 81).

Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane osobom upoważnionym, które muszą miećdostęp do danych podanych we wniosku.

W wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazaneuprawnionym podmiotom na podstawie przepisów prawa.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do zakończeniapostępowania administracyjnego oraz przez okres zgodny z kategorią archiwalną, wynikającąz Jednolitego rzeczowego wykazu akt organów zespolonej administracji rządowej wwojewództwie i urzędów obsługujących te organy.

Ma Pani/Pan prawo do dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania.

Ma Pani/Pan również prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony DanychOsobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych narusza przepisyrozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych iw sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119, s. 1).

Podanie przez Państwa danych osobowych jest konieczne do uznania wniosku. Jeśli nie podaPani/Pan swoich danych osobowych, wniosek ten nie będzie mógł być uznany. Pani/Panadane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.

Jan Kowalski 24.10.2024