Wniosek o pozwolenie na użytkowanie

Załącznik nr 3

 

                                      WNIOSEK

                                     o pozwolenie na użytkowanie

                                      (PB-17)

 PB-17 nie dotyczy przystąpienia do użytkowania przed wykonaniem wszystkich robót

                                   budowlanych.

Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO

Nazwa: Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Warszawie

2.1. DANE INWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 5

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-123 Poczta: Warszawa

E-mail (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 123-456-789

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Polna Nr domu: 24 Nr lokalu: 10

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-234 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /JanKowalski/Skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

          □ pełnomocnik                    □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Słoneczna Nr domu: 36 Nr lokalu: 15

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-345 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /AnnaNowak/Skrytka

E-mail (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 987-654-321

4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE

Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: Starosta Warszawski

Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: 2023-01-15

Nr decyzji: GN.6745/23 Znak sprawy: IB.1234/2022

5. INFORMACJE O OBIEKCIE

Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie.

Budynek mieszkalny jednorodzinny

Powierzchnia zabudowy: 120 m²

Kubatura: 500 m³

Liczba kondygnacji: 2

6. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT¹⁾

Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-123

Identyfikator działki ewidencyjnej³⁾: 012345_6789.0001.1234

7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

             □ Wyrażam zgodę            □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

8. ZAŁĄCZNIKI

    Dziennik budowy

    Projekt techniczny

    Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu⁴⁾

    Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania⁴⁾

    Protokoły badań i sprawdzeń⁴⁾:

       Protokół badań instalacji elektrycznej

       Protokół szczelności instalacji gazowej

    Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272, z późn. zm.), o ile jest wymagana⁴⁾

    Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii⁴⁾

    Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy⁴⁾

    Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2022 r. poz. 503), o ile jest wymagane⁴⁾

    Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1376, z późn. zm.), oraz uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej⁴⁾

    Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu

    Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane.

    Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika

    Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej, jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

Inne:

    Opinia kominiarska

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIA

    Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku, gdy wniosek jest składany w postaci papierowej.

2024-03-15

¹⁾ W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

²⁾ Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

³⁾ W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

⁴⁾ Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.