Wniosek o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych

Załącznik nr 4

 

WNIOSEK

o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robótbudowlanych(PB-17a)

Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 3, ust. 1a i 1b oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO

Nazwa: Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Warszawie

2.1. DANE INWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Firma Budowlana "Domar" Sp. z o.o.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 5

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-123 Poczta: Warszawa

E-mail (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 555-123-456

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Polna Nr domu: 25 Nr lokalu: 10

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-234 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /Domar/Skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

     □ pełnomocnik                 □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Słoneczna Nr domu: 7 Nr lokalu: 3

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-345 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /Kowalski/Skrytka

E-mail (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 555-987-654

4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE

Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: Starosta Warszawski

Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: 2023-01-15

Nr decyzji: PB/1234/2023 Znak sprawy: GN-5678/2023

5. INFORMACJE O OBIEKCIEWskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie. Jeżeli wniosek dotyczy części obiektu, wskaż precyzyjnie, której części.

Budynek mieszkalny jednorodzinny

Powierzchnia zabudowy: 120 m²

Kubatura: 500 m³

Liczba kondygnacji: 2

Przeznaczenie: mieszkalne

6. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH POZOSTAŁYCH DO WYKONANIA

Wykończenie elewacji

Zagospodarowanie terenu wokół budynku

Montaż ogrodzenia

Podłączenie instalacji gazowej

Wykonanie podjazdu do garażu

Malowanie ścian wewnętrznych

Układanie paneli podłogowych

7. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT¹⁾

Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-123

Identyfikator działki ewidencyjnej³⁾: 012345_6789.0001.1234

8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

        □ Wyrażam zgodę            □ Nie wyrażam zgodyna doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

9. ZAŁĄCZNIKI

    Dziennik budowy

    Projekt techniczny

    Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu⁴⁾

    Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania⁴⁾

    Protokoły badań i sprawdzeń⁴⁾:

        Protokół badań instalacji elektrycznej

        Protokół szczelności instalacji gazowej

    Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272, z późn. zm.), o ile jest wymagana⁴⁾

    Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii⁴⁾

    Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy⁴⁾

    Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2022 r. poz. 503), o ile jest wymagane⁴⁾

    Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1376, z późn. zm.), oraz uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej⁴⁾

    Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu

    Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane

    Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika

    Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowejInne:

    Opinia rzeczoznawcy budowlanego

10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIAPodpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku, gdy wniosek jest składany w postaci papierowej.

2024-03-15

¹⁾ W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza.

²⁾ Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

³⁾ W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

⁴⁾ Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.