Wniosek o przeniesienie praw i obowiązków inwestora ze zgłoszenia

Załącznik nr 3

 

 

 

WNIOSEK

o przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia, wobec

którego organ nie wniósł sprzeciwu

(PB-11)

podstawa prawna: Art. 40 ust. 4 w zw. z ust. 1 i ust. 5 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 1186, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: Starostwo Powiatowe w Krakowie

2.1. DANE NOWEGO INWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Krakowski Gmina: Kraków

Ulica: Floriańska Nr domu: 12 Nr lokalu: 5

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-001 Poczta: Kraków

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 123-456-789

2.2. DANE NOWEGO INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji nowego inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Krakowski Gmina: Kraków

Ulica: Kalwaryjska Nr domu: 25 Nr lokalu: 10

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-500 Poczta: Kraków

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /JanKowalski/Skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

        □ pełnomocnik                  □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Krakowski Gmina: Kraków

Ulica: Szewska Nr domu: 5 Nr lokalu: 2

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 31-000 Poczta: Kraków

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /AnnaNowak/Skrytka

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 987-654-321

4. DANE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Firma Budowlana "ABC" Sp. z o.o.

5. INFORMACJE O ZGŁOSZENIU

Rodzaj i zakres robót objętych zgłoszeniem: Budowa garażu wolnostojącego

Data złożenia zgłoszenia: 2023-05-15

6. OŚWIADCZENIE NOWEGO INWESTORA

Przyjmuję na siebie prawa i obowiązki wynikające ze zgłoszenia, o którym mowa w pkt 5.

7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

             □ Wyrażam zgodę                 □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

8. ZAŁĄCZNIKI

    Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

    Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2140, z późn. zm.)) – jeżeli nowy inwestor działa przez pełnomocnika.

    Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

    Zgoda dotychczasowego inwestora, który dokonał zgłoszenia³⁾.

9. PODPIS NOWEGO INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

2023-06-20

¹⁾ W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

²⁾ Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

³⁾ Zgoda dotychczasowego inwestora nie jest wymagana, jeżeli własność nieruchomości lub uprawnienia wynikające z użytkowania wieczystego dotyczącego nieruchomości, objęte zgłoszeniem po dokonaniu tego zgłoszenia przeszły z dotychczasowego inwestora na nowego inwestora wnioskującego o przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia.