Wniosek o udostępnienie kanału technologicznego

Warszawa, dnia 2023-10-26

Warszawa 2023-10-26

.............................................................................................

Wnioskodawca (Orange Polska S.A.)

.............................................................................................

ul. Twarda 18

00-105 Warszawa

22 535 40 00

...................................................................................

Zarządca drogi

...................................................................................

ul. Marszałkowska 77

00-683 Warszawa

WNIOSEK

o udostępnienie kanału technologicznego

na podstawie art. 39 ust. 7 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 460, z późn. zm.)

1. Lokalizacja kanału technologicznego:

a/ Droga Wojewódzka

nr 754 kilometraż 12+500

miejscowość Józefów ulica Kwiatowa

numery działek ewidencyjnych 123/4, 123/5 obręb 0001

2. Zakres wnioskowanego udostępnienia kanału technologicznego:

 

Rodzaj rury / Długość odcinka Planowane częściowe

Lp. mikrorury udostępnianego kanału Oznaczenie studni Oznaczenie studni wykorzystanie kanału

technologicznego (w kablowej początkowej kablowej końcowej technologicznego (%

mb) wypełnienia rury)

Rura

1. światłowodowa 32/2,9 50 S1 S2 50

Rura

2. światłowodowa 40 100 S3 S4 70

Rura

3. światłowodowa 50/3,8 75 S5 S6 60

Rura osłonowa

4. 110 25 S7 S8 20

Rura osłonowa

5. 125 50 S9 S10 30

Rura osłonowa

6. 140 75 S11 S12 40

Rura osłonowa

7. 160 100 S13 S14 80

8. Mikrorura 7/3,5 20 S15 S16 10

9. Mikrorura 10/6 30 S17 S18 15

10. Mikrorura 12/8 40 S19 S20 25

Mikrorura 12/10 (

1/7 wiązki

11. 7x12/10) 50 S21 S22 35

12. Mikrorura 14/10 60 S23 S24 45

13. Mikrorura 16/12 70 S25 S26 55

3. Okres udostępnienia kanału technologicznego od dnia 2024-01-15 do dnia 2024-06-15

4. Do wniosku dołączam:

    1) szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1: 1000 lub 1 : 500, ze wskazaniem lokalizacji i zakresu kanału technologicznego, który

    ma być udostępniony, lub w skali 1:2000 w przypadku, gdy możliwe będzie jednoznaczne oznaczenie przebiegu kanału technologicznego;

    2) oświadczenie, że udostępniony kanał technologiczny zostanie odebrany w terminie i miejscu wskazanym w decyzji , o której mowa w art. 39 ust. 7

    ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych;

    3) pełnomocnictwo inwestora, jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem, wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej.

Inne uwagi: Brak uwag.

 

Jan Kowalski

Podpis wnioskodawcy

* Niepotrzebne skreślić.

** W przypadku gdy kanał technologiczny jest zlokalizowany w więcej niż jednej drodze/ulicy, lub kategorii dróg, będących w zarządzie tego samego zarządcy drogi, Wnioskodawca

zobowiązany jest wskazać wszystkie lokalizacje kanału technologicznego poprzez powielenie szablonu z pkt 1.

*** Jeżeli dotyczy.

**** Składane załączniki muszą być podpisane przez osobę składającą wniosek (z wyłączeniem dokumentów, które muszą być urzędowo poświadczone za zgodność z oryginałem, np.

pełnomocnictwo).